Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на создание и проведение испытаний опытного образца технологической инновации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 октября 2016 г. N 465-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Тюменской области, осуществляющим
инновационную деятельность, на создание
и проведение испытаний опытного
образца технологической инновации
(с изменениями от 2 июля 2010 г.,
15 февраля 2011 г., 26 ноября 2014 г.,
5, 12 октября 2015 г., 27 октября 2016 г.)

                                 ЗАЯВКА

        на получение субсидии на создание и проведение испытаний

               опытного образца технологической инновации

Полное наименование Претендента
Сокращенное наименование Претендента
Наименование проекта по созданию опытного образца технологической инновации*: _________________________________________________________________________ * в случае подачи заявки на испытания указывается наименование опытного образца, в связи с наличием которого планируются либо проведены испытания
Название технологической инновации (отметить нужное)
	по созданию опытного образца:				по проведению испытаний:
_________________________________________________________________________ Указывается наименование опытного образца, на создание которого предоставляется субсидия, либо в связи с наличием которого планируются или проведены испытания
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): _________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
Заявленная сумма субсидии (не более 90% от суммы целевых расходов сметы проекта)				__________________ руб. _____ коп.
				Сумма прописью:
Контактный телефон и e-mail Претендента
ФИО, должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Претендента
Юридический адрес Претендента
ИНН Претендента:			ОГРН Претендента:			КПП Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
		Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
		Не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации и по выплате заработной платы.
		Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.
		Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.
		Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции.
		Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации.
		Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
		В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу.
		Перечень подтверждающих документов прилагается.
Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):					Подпись __________________ М.П. (при наличии печати)

     Если  заявка  составлена  более  чем на одной странице, то Подпись и

Печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице