Приложение. Акт о вводе в эксплуатацию летнего кафе на территории административного округа

Приложение
к Порядку
размещения летних
кафе в весенне-летний
период на территории
города Тюмени

                                                  Утверждаю:

                                     Руководитель территориального органа

                                     Администрации   города     Тюмени по

                                     соответствующему   административному

                                     округу

                                     _______________(___________________)

                                         подпись     расшифровка подписи

                                     "______"____________________200___г.

                                Акт N ____

                   о вводе в эксплуатацию летнего кафе

   на территории ________________ административного округа в 200__ году

город Тюмень                             "_____" _____________ 200__ года

     Комиссия,  созданная  в  соответствии  с   приказом     руководителя

территориального органа Администрации города Тюмени по   соответствующему

административному округу N _____ от ___________ в составе:

Председателя комиссии: _________________________________________________;

заместителя председателя комиссии: _____________________________________;

секретаря комиссии: ____________________________________________________;

представителя отраслевого (функционального) органа  Администрации  города

Тюмени, уполномоченного в сфере градостроительной политики: ____________;

представителя отраслевого (функционального) органа  Администрации  города

Тюмени, уполномоченного в сфере земельных ресурсов  Администрации  города

Тюмени: ________________________________________________________________;

представителей других органов: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных: _______________________________________________

                              должность, наименование организации, ФИО

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по заявлению ____________________________________________________________

              наименование лица, разместившего летнее кафе (наименование

_________________________________________________________________________

         юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

произвела обследование летнего кафе по адресу:___________________________

с целью ввода в эксплуатацию.

Рассмотрев представленные документы _____________________________________

                                         представленная документация

_________________________________________________________________________

             перечисляется или приводится в приложении к акту

_________________________________________________________________________

в результате обследования на месте по состоянию на "__" _____ 200__ года,

     установила:

1. ______________________________________________________________________

    наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя

предъявлено к приемке в эксплуатацию летнее кафе ________________________

по адресу: город Тюмень, ул. ____________________________________________

2. Размещение летнего кафе произведено на основании _____________________

                                                      указывается номер

_________________________________________________________________________

       и дата распоряжения о предоставлении земельного участка для

_________________________________________________________________________

      размещения летнего кафе на земельных участках, государственная

_________________________________________________________________________

       собственность на которые не разграничена, либо находящихся в

_________________________________________________________________________

   муниципальной собственности, номер и дата договора аренды земельного

_________________________________________________________________________

       участка или согласование отраслевых (функциональных) органов

_________________________________________________________________________

                Администрации города Тюмени и иных органов

3. Предъявленное к приемке в эксплуатацию летнее кафе:

_________________________________________________________________________

   сведения о соблюдении установленного порядка размещения летнего кафе

соответствует (не соответствует) эскизному проекту ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

при  размещении  летнего  кафе  соблюдены  (не  соблюдены)   обязательные

требования  государственных   стандартов,   санитарных,     ветеринарных,

противопожарных  правил  технических  документов,   других       правил и

нормативных  документов  Российской   Федерации,   Тюменской     области,

муниципальных правовых актов  в  сфере  безопасности  услуг  для   жизни,

здоровья людей, окружающей среды и имущества ___________________________;

требования к организации работы летнего кафе соблюдены (не соблюдены)____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение комиссии:

Ввести в эксплуатацию летнее кафе по адресу: ____________________________

или

Отказать во вводе в эксплуатацию летнее кафе по адресу:__________________

Председатель комиссии _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи

Заместитель председателя

комиссии              _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи

Секретарь комиссии    _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи

Члены комиссии        _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи

                      _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи

                      _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи

                      _____________________  ____________________________

                             подпись              расшифровка подписи