Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 28 декабря 2017 г. N 697-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
расходования субвенций,
передаваемых органам местного
самоуправления на исполнение
государственного полномочия
по социальной поддержке
отдельных категорий
граждан в отношении газификации
жилых домов (квартир)
в населенных пунктах
Тюменской области
(с изменениями от 11 августа 2008 г.,
14 сентября 2010 г., 19 апреля 2013 г.,
28 декабря 2017 г.)

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                         ________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                         ________________________________

                                    (Ф. И. О главы, уполномоченного лица)

                           От ________________________________ (Ф. И. О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                           Ф. И. О.

социальную  поддержку,  осуществляемую  в  соответствии  с постановлением

Правительства   Тюменской   области   от   05.05.2008 N 127-п,  путем  ее

перечисления на банковский счет подрядной организации ___________________

________________________________________________________________________.

                 наименование подрядной организации

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В  отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры)

являюсь:

     /-\

     \-/ Собственником;

     /-\

     \-/ Пользователем. Являюсь таковым на основании:

     /-\

     \-/ - договора социального найма;

     /-\

     \-/ - членом семьи собственника (согласие)*;

     /-\

     \-/ - иное

     * Согласие собственника:

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N _________, выдан ____________________________

________________________________________________, дата выдачи __________,

даю согласие ____________________________________________________________

                               (Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ____________________________

________________________________________________, дата выдачи __________,

на  получение  в  соответствии  с  постановлением Правительства Тюменской

области от 05.05.2008 N 127-п социальной  поддержки на газификацию жилого

дома (квартиры) принадлежащего мне на праве собственности: ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу:_______________________________________________.

Подпись собственника

_________________/_____________________________

    (подпись)             (Ф. И. О.)

     Отношусь к следующей категории граждан:

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий льготную категорию

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Копию      (оригинал)    технических    условий    на    подключение

(технологическое  присоединение)  объектов  капитального  строительства к

сети   газораспределения  или  договора  о  подключении  (технологическом

присоединении)      объекта    капитального    строительства    к    сети

газораспределения  либо  договора поставки природного газа приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации.

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения)  на  основании

которого  подрядная  организация  будет  выполнять  работы по газификации

жилого    дома    (квартиры)   либо  договора  поставки  природного  газа

приложениями  к  которому являются договор о подключении (технологическом

присоединении)   к  сетям  газораспределения  и  Соглашение  об  оказании

комплекса услуг по газификации.

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования.

      1. /-\

         \-/ Прилагаю

         /-\

         \-/ Не прилагаю.

     Банковские реквизиты Подрядчика.

      2. /-\

         \-/ Прилагаю

         /-\

         \-/ Не прилагаю.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

По почтовому адресу:____________________________________________________;

По адресу электронной почты:____________________________________________;

По телефонному номеру: _________________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации и подложных документов (наличие ложных сведений

в    заявлении    и   документах,  содержание  которых  не  соответствуют

действительности).  Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что

предоставление  любой  ложной  информации может быть поводом для отказа в

оказании  данной  социальной  поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.7

настоящего Порядка.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата _______________ Подпись ___________________