Приложение N 5. Акт проверки целевого использования гражданином древесины

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 24 октября 2011 г. N 139 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Регламенту
осуществления мероприятий
по исполнению государственного
полномочия по заключению
договора купли-продажи лесных
насаждений для собственных
нужд граждан
(с изменениями от 15 сентября 2010 г.,
24 октября 2011 г.)

                                   Акт

          проверки целевого использования гражданином древесины

город Тюмень       ____ ч. _____ мин.        "____" ____________ 200__ г.

     Мной, ______________________________________________________________

               Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника

на основании приказа уполномоченного органа  от ___________ N ___________

произведена проверка  целевого  использования   древесины,  приобретенной

гражданином _____________________________________________________________

                            Ф.И.О. (полностью)

паспорт _________________________________________________________________

                     серия, номер, кем и когда выдан

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

по договору купли-продажи лесных насаждений от _______________ N ________

для собственных нужд ____________________________________________________

                         цель использования древесины

по адресу: ______________________________________________________________

     В результате проверки установлено:

древесина используется по ________________________________ назначению для

                               целевому (нецелевому)

_________________________________________________________________________

                            цель использования

     В   данных  действиях _____________________________________ признаки

                             (усматриваются, не усматриваются)

административного правонарушения, предусмотренные частью ____ статьи ____

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Акт подписали:

                       ___________________    ___________________________

                             подпись             /расшифровка подписи/

                       ___________________    ___________________________

                             подпись             /расшифровка подписи/

Копию акта получил:

                       ___________________    ___________________________

                             подпись             /расшифровка подписи/

     Приложение: фотоматериалы, видеосъемка, объяснения и (или) замечания

по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки.