Приложение N 3. Заявление спортсмена-ведущего на получение единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 16 февраля 2015 г. N 56-п настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на отношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о поощрении спортсменов,
достигших высоких
спортивных результатов,
тренеров и спортсменов-ведущих
(с изменениями от 16 февраля 2015 г.)

                                                   Директору Департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                                        Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     спортсмена-ведущего на получение единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положения  о поощрении спортсменов, достигших высоких

спортивных  результатов,  тренеров  и  спортсменов-ведущих, утвержденного

постановлением  Правительства  Тюменской  области  от 07.06.2008 N 161-п,

прошу  осуществить  единовременную  денежную  выплату,  так как я являюсь

_________________________________________________________________________

     (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                       спортивного соревнования)

     Выплату   денежных   средств  прошу осуществлять путем зачисления на

личный банковский счет.

     Полное наименование банка: _________________________________________

     ИНН банка/КПП банка: _______________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

     Кор. счет банка: ___________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     Номер счета банковской книжки 1: ___________________________________

     Название банковской пластиковой карточки 2: ________________________

     Номер   банковской   пластиковой  карточки   (выбит  на  пластиковой

карточке) 2:

_________________________________________________________________________

     Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком)2:

_________________________________________________________________________

     Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________

     Паспорт (серия, номер): ____________________________________________

     Выдан (кем, когда, код подразделения): _____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес по месту регистрации 3: ______________________________________

     ИНН ________________________ КОД налогового органа _________________

     Номер страхового свидетельства пенсионного страхования: ____________

     Номер контактного телефона (сотовый, домашний): ____________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Заявление  принимается  к  рассмотрению  при условии заполнения всех

строк.

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"  даю согласие Департаменту по спорту и молодежной

политике   Тюменской   области   на   автоматизированную,   а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи  3

Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  со

сведениями о фактах, событиях и  обстоятельствах моей жизни,

представленных в Департамент по спорту и молодежной политике Тюменской

области.

     Согласие действует со дня  его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________                              ___________________________

    (дата)                                            (подпись)

     1 Заполняется, если заведена книжка в банке.

     2 Заполняется, если открыта карточка в банке.

     3 В соответствии с паспортом.