Приложение N 1. Заявление спортсмена, тренера, спортсмена-ведущего на получение единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 31 мая 2017 г. N 210-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о поощрении спортсменов,
достигших высоких
спортивных результатов,
тренеров и спортсменов-ведущих
(с изменениями от 16 августа 2011 г.,
17 декабря 2012 г., 16 февраля 2015 г.,
31 мая 2017 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                Заявление

       спортсмена, тренера, спортсмена-ведущего (нужное подчеркнуть)

                  на получение единовременной денежной выплаты

     На  основании  Положения  о поощрении спортсменов, достигших высоких

спортивных  результатов,  тренеров  и  спортсменов-ведущих, утвержденного

постановлением  Правительства  Тюменской  области  от 07.06.2008 N 161-п,

прошу  осуществить  единовременную  денежную  выплату,  так как я являюсь

_________________________________________________________________________

    (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                       спортивного соревнования)<1>

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер  счета  банковской  книжки  или  номер  банковского счета (указан в

договоре с банком) <2>: _________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации :<3> _________________________________________

ИНН*______________________ КОД налогового органа* _______________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона* (сотовый, домашний):_________________________

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, __