Приложение 4. Заявление об изменении условий или расторжения договора водопользования

Приложение 4
к Регламенту

                                            В Администрацию города Тюмени

                               Заявление

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)

ИНН _______________________ КПП ___________________ ОГРН ________________

ОКПО ______________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ________________

ОКВЭД _____________________ ОКОНХ _________________

действующего на основании:

     устава

     положения

     иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную регистрацию  юридического  лица

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

      (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

_______________________

паспорт серии _________ N ________________ код подразделения ___________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                 (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                               или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ 20__ г., N в реестре _________________________________

по иным основаниям

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования: ___________________________ "__" _______ 20__ г.

                         (место заключения договора)

                         N ___________

Прошу

________________________________________________________________________,

(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования",

                    "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

1. _____________________________________________________________________;

     (указывается изменение и причина изменения договора либо причина

                          расторжения договора)

2. _____________________________________________________________________;

     (указывается изменение и причина изменения договора либо причина

                          расторжения договора)

3. _____________________________________________________________________;

     (указывается изменение и причина изменения договора либо причина

                          расторжения договора)

4. _____________________________________________________________________;

     (указывается изменение и причина изменения договора либо причина

                          расторжения договора)

5. _____________________________________________________________________;

     (указывается изменение и причина изменения договора либо причина

                          расторжения договора)

6. _____________________________________________________________________;

     (указывается изменение и причина изменения договора либо причина

                          расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования

2. Обосновывающие материалы:

2.1. ___________________________________________________________________;

2.2. ___________________________________________________________________;

2.3. ___________________________________________________________________;

2.4. ___________________________________________________________________;

2.5. ___________________________________________________________________;

2.6. ___________________________________________________________________.

     Представленные   документы   и  сведения,  указанные   в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"______" ___________________ 20___ г. "________" ч "__________" мин.

                   (дата и время подачи заявления)

_____________________/___________________________________________________

 (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)