Приложение N 5. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Аромашевского муниципального района от 13 августа 2014 г. N 38 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                                 СОГЛАСИЕ

           на автоматизированную обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                       адрес прописки (регистрации)

________________________________________________________________________,

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан

                              и дата выдачи)

     с    целью    формирования  базы  данных  детей,  для  зачисления  в

общеобразовательные    учреждения  Тюменской  области,  даю  согласие  на

обработку персональных данных:

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя)

________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

________________________________________________________________________,

      (адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

_________________________________________________________________________

     в  документарной  и  электронной формах с возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,     блокирования,    уничтожения    персональных    данных

автоматизированным и неавтоматизированным способом.

     Настоящее        согласие        действительно        в      течение

___________________________.

     Настоящее  согласие  может  быть отозвано мной в письменной форме. В

случае  отзыва  настоящего  согласия  до  истечения  срока его действия я

предупрежден    о  возможных  последствиях  прекращения  обработки  своих

персональных данных.

     Дата ______________ Личная подпись заявителя _______________________

                                                   (расшифровка подписи)