Приложение N 3. Заявление на получение мер социальной поддержки

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление субсидии
на оплату жилого помещения
и коммунальные услуги"

     В Управление  социальной защиты населения Вагайского района В Центр

социального обслуживания населения

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

     Я __________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Номер домашнего (служебного) телефона ______________________________

     Данные  паспорта  или  другого  документа, удостоверяющего личность:

серия ___________________ N _________________________

     дата выдачи _________________, выдан _______________________________

являюсь _________________________________________________________________

                         (льготная категория заявителя)

     прошу  рассмотреть вопрос о назначении мер социальной поддержки моей

семье (мне) в виде: (необходимое отметить V)

     1. Адресное социальное пособие

     2. Ежемесячное пособие на ребенка

     3. Пособие по беременности и родам

     4. Единовременное  пособие  женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности

     5. Единовременное пособие при рождении ребенка

     6. Ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет; с __________

по _____________________

     7. Компенсация  женщинам,   имеющим   детей  в  возрасте до 3-х лет,

уволенным по ликвидации предприятия

     8. Единовременное  пособие при рождении и (или) усыновлении третьего

или каждого последующего ребенка

     9. Возмещение  расходов на  обеспечение  детей  первого второго года

жизни специальными молочными продуктами

     10. Возмещение расходов на оплату лекарственных средств детям до 3-х

(в многодетных семьях детям до 6-ти лет)

     11. Частичная  оплата  питания детей,  обучающихся в образовательных

школах.

     12. Единовременное   пособие    беременной   жене   военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

     13. Ежемесячное   пособие   на  ребенка военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву

     14. Государственная  услуга - выдача   справки  на   государственную

стипендию

     15. Возмещения  расходов  на   оплату   жилья,  коммунальных услуг и

топлива

     16. Возмещения расходов на оплату услуг связи

     17. Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Совокупный доход моей семьи, состоящей из:

     N п/п    Ф.И.О. членов семьи      Дата рождения      Степень родства

     составил за период с "___________" _________________________ 20_____

по "_________" ________________ 20_____

     N п/п   Вид полученного дохода   Сумма дохода, руб.  Место получения

     1. Доходы от трудовой деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Социальные  выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, пособия на

ребенка,  стипендия, выплаты  безработным, выплаты по больничному листу и

т.п.) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Доходы от сдачи имущества (квартира, гараж и др.)

     4. Доходы от предпринимательской деятельности

     5. Доходы    от   реализации    плодов     и    продукции    личного

подсобного хозяйства ____________________________________________________

     6. Алименты

     7. Компенсация стоимости коммунальных услуг по единому основанию

_________________________________________________________________________

     8. Другие доходы

     9. Итого:

2.

_____________________________________________________________линия отрыва

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________ принято

"_____" ____________ 20___ г ____________________________________

                                                                   Ф.И.О.,

роспись лица, принявшего заявление и копии документов

     Получатели государственных пособий обязаны:

     - своевременно  извещать  о   наступлении  обстоятельств,   влекущих

изменение    размеров   пособий  или  прекращение  выплаты,  а  также  об

изменениях    сведений  о  составе  семьи,  доходах  членов  семьи,  иных

сведений,   являвшихся  основанием  для  установления  пособия;  срок,  в

течение  которого  получатель  обязан  сообщить  об  изменениях  не может

превышать три месяца;

     - по  истечении  двух  лет  с  даты  обращения   вновь  представлять

сведения  о  составе  семьи  и  полученных  членами  семьи  доходах, иные

сведения  для  повторного  установления пособия. В случае непредставления

документов в установленный срок выплата пособия прекращается.

     Я,  ниже  подписавшийся  _____________________, подтверждаю, что вся

предоставленная  здесь  информация является полной и точной. Я принимаю и

несу  ответственность в соответствии с законодательными актами Российской

Федерации  за  предоставление  ложных  или неполных сведений. Настоящим я

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что любое представление ложной

информации  может  быть  поводом  для прекращения выплаты заявленной меры

социальной поддержки.

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено в

соответствии  с действующим порядком назначения предоставляемых видов мер

социальной поддержки.

     Мне  известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем

заявлении,  я  должен  (а)  предоставить  соответствующие  подтверждающие

документы,  кроме  того,  настоящим  я разрешаю органам социальной защиты

населения  запрашивать  у  третьих  лиц  (налоговые органы, предприятия и

др.)  дополнительные  сведения  о моих доходах, которые могут потребовать

для  проверки  моего права на получение мер социальной поддержки, а также

запрашивать  недостающие  документы  и использовать данную информацию при

решении  вопроса  о назначении или отказе в назначении мне мер социальной

поддержки.

     Получатели  государственных  пособий обязаны своевременно извещать о

наступлении   обстоятельств,  влекущих  изменение  размеров  пособий  или

прекращение  их  выплаты.  Срок,  в  течении  которого  получатель обязан

сообщить об изменениях, не может превышать три месяца.

     С  условиями  и  правилами предоставления мер социальной поддержки и

сроками их выплаты ознакомлен (а).

     Прилагаю документы о доходах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (справка о зарплате, стипендии, алиментах и т.д.)

     справку   о  составе  семьи,  справки  из  органов  здравоохранения,

справки из учебных заведений (школ, техникумов, институтов);

     копии:    паспорта,   трудовой  книжки,  свидетельства  о  рождении,

свидетельства о расторжении брака, о заключении брака, о смерти и другие

_______________________________ в количестве __________ штук (необходимое

подчеркнуть)

     Прошу выплачивать пособие через

_________________________________________________________________________

   (N почтового отделения или названия банка, реквизиты счета)

Дата "______" _________________ 20____ г.

Подпись ______________________

Заявление гр. ___________________________________________________________

принято "______" _____________ 20_____ г. _______________________________

                                         Ф.И.О., роспись лица, принявшего

_________________________________________________________________________

                    заявление и копии документов