Приложение. Заявка на получение государственной поддержки из областного бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 84-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
оказания государственной поддержки
средств массовой информации
в форме предоставления субсидии
(с изменениями от 18 марта 2016 г.)

                              ЗАЯВКА

на получение государственной поддержки из областного бюджета в _______ г.

        на выпуск __________________________________________

                    (название средства массовой информации)

1. Название средства массовой информации и форма распространения средства массовой информации
2. Ф.И.О. главного редактора средства массовой информации, контактный телефон, факс, e-mail
3. Краткое описание концепции средства массовой информации (тематика и цель выпуска средства массовой информации)
4. Свидетельство о регистрации средства массовой информации Лицензия на вещательную деятельность (для теле- и радиоканалов)
5. Для печатных средств массовой информации - периодичность выпуска, тираж, территория распространения. Для телепрограмм (каналов) и радиоканалов - общий объем вещания и периодичность выхода в эфир, территория вещания. Для информационных агентств и сетевых изданий - периодичность обновления информации, посещаемость
6. Сумма государственной поддержки, запрашиваемая из областного бюджета, с указанием целей
Сведения об организации - юридическом лице, получателе государственной поддержки
7. Полное наименование организации
8. Ф.И.О. и должность руководителя, контактный телефон, факс, e-mail
9. Адрес	юридический
	фактический
10. Реквизиты организации		ИНН/КПП Наименование банка Расчетный счет Корреспондентский счет БИК
11. Ф.И.О. ответственного за подготовку и представление отчетности об использовании бюджетных средств, контактный телефон, факс, e-mail

Подпись руководителя организации

М.П.                            _________________

                                _________________

                                     (дата)