Приложение 4. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме регулярных перевозок с посадкой и высадкой пассажиров в любом не запрещенном правилами дорожного движения месте по маршруту регулярных перевозок) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 28 июня 2011 г. N 319-рк в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в действие с 1 июля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению
о порядке предоставления
субсидий в целях возмещения
расходов в связи с оказанием
льготных услуг по проезду
на городском пассажирском
транспорте общего пользования
(кроме регулярных перевозок с посадкой
и высадкой пассажиров в любом
не запрещенном правилами дорожного
движения месте по маршруту
регулярных перевозок) отдельным
категориям граждан
(с изменениями от 28 июня 2011 г.)

                                                            В Организацию

                                Заявление

    о возмещении расходов на оплату проезда на городском пассажирском

        транспорте общего пользования (кроме регулярных перевозок

         с посадкой и высадкой пассажиров в любом не запрещенном

        правилами дорожного движения месте по маршруту регулярных

            перевозок) в границах муниципального образования

                     городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________ N __________________ серия

   (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь ____________________________________________________________

     категория граждан, имеющих право на льготу на проезд

     прошу  выплачивать  мне  денежные  средства  на  оплату  проезда  на

городском  пассажирском транспорте  общего  пользования (кроме регулярных

перевозок  с  посадкой  и  высадкой  пассажиров  в  любом  не запрещенном

правилами  дорожного  движения  месте по маршруту регулярных перевозок) в

границах   муниципального   образования   городской  округ  город  Тюмень

_________________________________________________________________________

                          (на дом, сберкнижка)

Льготную транспортную карту N ___________________________________________

                                         (тип и номер карты)

сдал, не сдал по причине ________________________________________________

  (нужное подчеркнуть)

дата _________________________    подпись _______________________________

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов

принято "_____" ______________ 200__ г. и зарегистрировано под N ________

__________________________________________

подпись специалиста, принявшего заявление