Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 10 марта 2009 г. N 73-п "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, нуждающихся в оздоровлении, в Тюменской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан оздоровительными и санаторно-курортными путевками в социально-оздоровительный центр Тюменской области
- Приложение 4. Заявление
Приложение 4. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 18 декабря 2015 г. N 581-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 4
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан оздоровительными
и санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный
центр Тюменской области
(с изменениями от 29 октября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
18 декабря 2015 г.)
В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела) социальной
______________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес по месту регистрации: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания _______________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина,
нуждающегося в оздоровительных или санаторно-курортных путевках в
Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: __________________
_________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, выдавшей справку для
получения путевки на санаторно-курортное лечение формы 070/у:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в оздоровлении и (или) санаторно-курортном
лечении
(согласно справке для получения путевки на санаторно-курортное
лечение по форме 070/у) (нужное отметить V):
/\ /\
\/ имеются \/ отсутствуют
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных
сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов
подтверждаю.
Прошу обеспечить меня/представляемого мной гражданина (нужное
отметить):
/\
\/ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;
/\
\/ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;
/\
\/ оздоровительной бесплатной путевкой на 14 дней в рамках
/\
\/ специализированного заезда для ветеранов войны или
реабилитированных лиц (нужное подчеркнуть);
/\
\/ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.
Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):
/\ /\ /\ /\
\/ зима \/ весна \/ лето \/ осень
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо направлять
уведомление о принятом решении: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомлен(-а) с порядком предоставления оздоровительных или
санаторно-курортных путевок в Социально-оздоровительный центр. Обязуюсь
по истечении действия справки для получения путевки на
санаторно-курортное лечение формы 070/у представить информацию о
получении новой справки.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
______________ _________________ __________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом органа социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "_____"
______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
Расписку органа социальной защиты населения о приеме моего
заявления и прилагаемых к нему документов получил(-а):
______________ _________________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "__" ____________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______
____________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
По истечении действия справки для получения путевки на
санаторно-курортное лечение формы 070/у (срок действия справки шесть
месяцев со дня ее выдачи) Вам необходимо после "___" ______________
20___ г. представить информацию о получении новой справки.