Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

                               Директору ________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                                (ФИО)

                               __________________________________________

                                   (адрес образовательного учреждения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                       (ФИО законного представителя)

с   целью   оказания   государственных   и   муниципальных  услуг в сфере

образования в электронном виде __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать цели обработки персональных данных)

     Даю   согласие   на   обработку персональных данных моего(ей) (сына,

дочери): ________________________________________________________________

       ФИО; документ удостоверяющий личность ребенка; пол; дата рождения;

_________________________________________________________________________

                           адрес проживания;

_________________________________________________________________________

   сведения о его(ее) успеваемости; сведения о достижениях, включающие

     участие в мероприятиях, творческие работы, проекты, полученные

                       дипломы, сертификаты.

_________________________________________________________________________

    (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                 согласие субъекта персональных данных)

     А также на обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

      ФИО; документ удостоверяющий личность законного представителя

       ребенка; телефон родителей (законных представителей) ребенка

_________________________________________________________________________

   (Указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

в  документарной и электронной форме, с возможностью осуществления сбора,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

использования,   распространения   (в том числе передачи), обезличивания,

блокирования,   уничтожения   персональных   данных, автоматизированным и

неавтоматизированным способом оператором ________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать наименование, адрес оператора, осуществляющего обработку

                            персональных данных)

     Настоящее   согласие   действительно   в   течение   срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.

     Настоящее   согласие  может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва в письменной форме по адресу оператора. В случае отзыва настоящего

согласия   до   окончания срока  его действия, я предупрежден о возможных

последствиях   прекращения    обработки   своих    персональных  данных и

приостановлении   оказания  государственных и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

     Дата _____________                      Личная подпись

                                             заявителя: _________________