Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 мая 2013 г. N 182-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядкупредоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение грантов
Правительства Тюменской области на
осуществление театральных
творческих проектов
в Тюменской области
(с изменениями от 16 июля, 3 сентября 2012 г.,
27 мая 2013 г.)

                               Заявка

       на получение государственной поддержки в форме субсидии на

    финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на

   осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

                                                   (для физического лица)

1. Наименование гранта, номинации, категории:____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование творческого проекта (спектакля):_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Количество задействованных лиц в постановке спектакля: _______________

4. Предполагаемая длительность прокатной судьбы спектакля: ______________

5. Источники финансирования творческого проекта:_________________________

_________________________________________________________________________

6. Объем  финансирования   проекта   за   счет   средств  государственной

поддержки, руб.: ________________________________________________________

7. Ф.И.О. руководителя творческого проекта:______________________________

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. претендента на получение гранта:_______________________________

_________________________________________________________________________

9. Паспортные данные претендента на получение гранта:

______________________/_____________________

        (серия)                 (номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

10. Адрес претендента на получение гранта:

- по месту жительства (прописки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фактический: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контактные данные:

Домашний телефон: _______________________________________________________

Мобильный телефон: ______________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

12. Ф.И.О., контактный телефон ответственного за подготовку отчетности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.

     Претендент  (ты)  на  получение  государственной  поддержки согласен

(ны)    с    условиями    предоставления    государственной    поддержки,

установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.

     Задолженность  по расчетам с налоговым органом на дату представления

заявки отсутствует.

     Задолженность  перед  государственными внебюджетными фондами на дату

представления заявки отсутствует.

Ф.И.О претендента на

получение гранта: _____________________________    ______________________

                                                           (Подпись)

                            Прохождение заявки

           (заполняется департаментом культуры Тюменской области)

              Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Директор

департамента

культуры

Тюменской     _________________   _________________   ___________________

области            (Ф.И.О)             (Подпись)             (Дата)

                             Заявка 

        на получение государственной поддержки в форме субсидии на

     финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на

     осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

                                                  (для юридического лица)

1. Наименование организации (заявителя), Ф.И.О. руководителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование гранта, номинации, категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Название творческого проекта (спектакля):_____________________________

_________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. руководителя творческого проекта:______________________________

_________________________________________________________________________

5. Количество задействованных лиц в постановке спектакля:________________

6. Предполагаемая длительность прокатной судьбы спектакля: ______________

_________________________________________________________________________

7. Источники финансирования творческого проекта__________________________

_________________________________________________________________________

8. Объем    финансирования   проекта  за  счет  средств   государственной

поддержки, руб.:

_________________________________________________________________________

9. Адрес:

- юридический:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фактический:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________