Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 9 апреля 2009 г. N 18-пк

Приложение 2
к Порядку
выдачи письменного
разрешения (ордера)
на проведение земляных
работ и восстановления
нарушенного благоустройства

                   (выполняется на бланке заявителя)

                                                             Руководителю

                                               уполномоченной организации

                               Заявление

     на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

              и восстановления нарушенного благоустройства

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, место нахождение, основной

_________________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       место жительства индивидуального предпринимателя, основной

_________________________________________________________________________

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя; фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                    место жительства физического лица)

на основании следующих документов:

     1) рабочий проект  (рабочие чертежи)  на строительство,  ремонт  или

реконструкцию  подземных коммуникаций  или  на иные работы,  связанные  с

доступом к ним, от "___" __________ _____ г., согласованный _____________

_______________________ "___" __________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;

     2) график производства земляных работ на ___ л, в ___ экз.;

     3) приказ о назначении  работника,  ответственного  за  производство

земляных работ  (для юридических лиц  и  индивидуальных предпринимателей)

N___ от "___" __________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;

     4) временная    схема    движения    транспорта    (согласована    с

государственной инспекций безопасности дорожного движения _______________

"___" __________ _____ г., управлением по транспорту Администрации города

Тюмени "___" __________ _____ г.), на ___ л, в ___ экз.;

     5) письменное согласование собственника объектов благоустройства или

уполномоченного им лица на проведение земляных работ от "___" ___________

_____ г., на ___ л, в ___ экз.;

     6) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений N_____ от "___"

____________ ______ г.  (в случае,  если  при производстве земляных работ

необходим вынужденный снос зеленых насаждений), на ___ л., в ___ экз.;

     7) выписка из единого государственного реестра юридических лиц  (для

юридических лиц) N______________ от "___" __________ _____ г. ,на ___ л.,

в ___ экз.;

     8) выписка   из  единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей  (для  индивидуальных  предпринимателей)  N_____________

от "___" __________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;

     9) паспорт (для физических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей)

серия ___________, N _____________, выдан _____ _______________ _____ г.,

________________________________________________________________________;

     10) доверенность N______ от ____ __________ _____ г. (в случае, если

интересы заявителя представляет его представитель);

     просит  выдать разрешение (ордер)  на проведение  земляных работ для

_________________________________________________________________________

  (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ,

_________________________________________________________________________

                         плановые или аварийные)

     Место производства работ ___________________________________________

                              (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

                        дорожка, обочина, грунт)

     Ориентировочная площадь раскопки (кв.м.) _____________.

     Срок проведения земляных работ*:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

     в срок до "____" ___________ ______ г. (в зимнем варианте)**;

     в срок до "____" ___________ ______ г.  (до  полного  восстановления

всех нарушенных элементов благоустройства).

     Ответственный за производство земляных работ _______________________

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., должность, телефон)

     Руководитель  юридического  лица,  индивидуальный   предприниматель,

физическое лицо

     ____________ _______________ (_______________________________)

        (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

-----------------------------

     * Сроки  производства  земляных  работ  определяются  уполномоченной

организацией на основании представленных заявителем документов исходя  из

планируемого   объема   земляных   работ   и   необходимости  кратчайшего

восстановления нормального движения пешеходов  и автотранспорта  в  месте

производства земляных работ.

     ** Данная строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.