Приложение 1. Заявка для включения в Сводный реестр потребности объектов строительства, реконструкции и капитального ремонта

Приложение 1
к Порядку
формирования и ведения
Сводного реестра потребности
города Тюмени в осуществлении
бюджетных инвестиций
и проведении капитального
ремонта объектов
муниципальной собственности

                                Заявка

  для включения в Сводный реестр потребности объектов строительства,

                  реконструкции и капитального ремонта

 1) Ответственный орган Администрации

 города Тюмени                        ___________________________________

 2) Наименование и адрес объекта      ___________________________________

 3)        Характер        проведения

 строительно-монтажных          работ

 (строительство,  реконструкция   или

 капитальный ремонт)                  ___________________________________

 4) Виды строительно-монтажных работ  ___________________________________

 5)   Нормативный   срок   проведения

 капитального ремонта

 6)  Год  начала  и   планируемый год

 окончания      строительно-монтажных

 работ                                ___________________________________

 7)   Форма   собственности   объекта

 (федеральная,             областная,

 муниципальная, частная)              ___________________________________

 8)  Наличие  утвержденной  проектной

 документации                         ___________________________________

 9) Наличие заключения экспертизы  по

 результатам     проверки     сметной

 стоимости  инвестиционного   проекта

 (заполняется  только   по   объектам

 строительства и реконструкции)       ___________________________________

 10)  Сметная  стоимость    объекта в

 текущих ценах                        ___________________________________

 11)   Наличие    заверенной    копии 1. N___ дата _______ цена _________

 контракта (договора)  на  выполнение

 работ,  оказание  услуг  (реквизиты, 2. N___ дата _______ цена _________

 окончательная цена в соответствии со

 снижением, предложенным подрядчиком) N. N___ дата _______ цена _________

 (заполняется только  по  переходящим

 объектам)                            ___________________________________

 12)    Объем       финансирования по

 контракту (договору)  на  выполнение

 работ, оказание  услуг,  сложившийся

 на момент подачи заявки (заполняется

 только по переходящим объектам)      ___________________________________

 13) Объем расходов,  необходимых  на

 разработку  проектной   документации

 (заполняется     при      отсутствии

 проектной документации)              ___________________________________

                                                                     тыс. рублей

Источники финансирова- ния	Объем выделен- ных бюджетных ассигно- ваний в текущем году	Ожидаемое освоение бюджетных ассигно- ваний на конец текущего года	Объем потребности в бюджетных ассигнова- ниях до закрытия контракта (договора)	Объем потребности в бюджетных ассигнова- ниях для проведения дополните- льных работ на объекте	Распределение объемов потребности* (в действующих ценах с применением индексов удорожания**)
					1 год	2 год	N год	Всего расхо- дов
Всего средств, в том числе:
Федеральный бюджет
Областной бюджет
Местный бюджет
Внебюджетные источники

Руководитель территориального,

отраслевого (функционального)

органа Администрации города Тюмени  ___________/_________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

* распределение   объемов  потребности  на  весь  период выполнения работ

с разбивкой по годам.

** предельно  допустимые  индексы  удорожания  на  строительную продукцию

утверждаются главным управлением строительства Тюменской области.