Приложение. Заявление о заключении договора безвозмездной передачи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 4 июля 2011 г. N 76-пк настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                           от ___________________________

                                              ___________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                    (данные документа, удостоверяющие личность заявителя)

                                              ___________________________

                                                       (место жительства)

                                              ___________________________

                                          (по желанию контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о заключении договора безвозмездной передачи

                                                Дата: ___________________

     Прошу  заключить  со  мной  договор  безвозмездной  передачи  жилого

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

     Подтверждаю, что указанное  жилое  помещение  является  единственным

местом  постоянного  проживания,  зарегистрирован  по  указанному  адресу

с _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Документом,   подтверждающим  право  собственности  на  жилое  помещение,

является: ______________________________________________________________.

           (необходимо указать реквизиты правоустанавливающего документа)

     Подтверждаю, что данное помещение свободно от обязательств.

                                                _____________________ ФИО

                                                       подпись

     В  целях   рассмотрения   настоящего   заявления,   в   соответствии

с    требованиями     Федерального закона    от    27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"  даю  согласие  на  обработку,  использование

сведений, указанных в данном  заявлении и прилагаемых к нему  документах,

для  регистрации  заявления  о  передаче  жилого  помещения  по  договору

безвозмездной  передачи в единой  системе  электронного  документооборота

и   делопроизводства  Администрации  города  Тюмени,  сбора  и  обработки

информации, необходимой для принятия решения о передаче жилого  помещения

по договору безвозмездной передачи.

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  передаче

жилого   помещения   по   договору   безвозмездной  передачи  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: __________________

                                                _____________________ ФИО

                                                       подпись

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю:

                        __________________________/ФИО/_____________ дата

                        подпись должностного лица