Приложение N 6. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по ведению учёта граждан,
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма на территории
города Ишима

                                 Акт

                  проверки жилищных условий заявителя

     Населенный пункт г. Ишим, Тюменская область

     Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ____, кв. N ____, ул. ____________________________,

и установила следующее:

     1. Жилое   помещение    общей    площадью _______________ кв. метров

состоит из _____ комнат.

Размер каждой комнаты _______________________________________ кв. метров.

Комнаты ________________________________ на ___ этаже в ___-этажном доме.

           (изолированные, смежные)

Дом ____________________________________________________________________.

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ________________________________________________________________.

                       (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _______________________________________________________________.

                          (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения)

_________________________________________________________________________

(водопровод,  канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное),

_________________________________________________________________________

                               ванная, туалет)

     3. _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

является:

нанимателем жилого помещения по договору социального найма,

нанимателем жилого помещения по договору найма,

членом жилищно-строительного кооператива,

собственником жилого помещения

                                                    (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении, постоянно или временно	Место работы
1	2	3	4	5	6	7

     5. Дополнительные данные о семье заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии

     _______________________________________________

     _______________________________________________

     _______________________________________________

     Подпись заявителя _____________________________/_________________/