Приложение 1. Акт осмотра линейно-кабельного сооружения связи (сети наружного освещения города)

Приложение 1
к Порядку

                               АКТ N ______

             осмотра линейно-кабельного сооружения связи

                    (сети наружного освещения города)

г. Тюмень                                            "___"________20___г.

Осмотр начат в ______ч. _____мин.

Осмотр окончен в ______ч. _____мин.

     Комиссия в составе:

     Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

в присутствии представителя (ей) организации связи:

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, инициалы)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

произвела  осмотр  линейно-кабельных  сооружений  связи   (сети наружного

освещения  города)  на   предмет   самовольного размещения на них кабелей

связи.

     1. Общие сведения об объекте осмотра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес местонахождения объекта:

_________________________________________________________________________

     Реестровый номер муниципального имущества:__________________________

     Наименование организации, обслуживающей объект:_____________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес организации, обслуживающей объект: _______________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О., должность руководителя организации, обслуживающей объект: __

_________________________________________________________________________

     2. Участникам осмотра объявлено о применении _______________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. лица, применяющего технические средства)

в целях фиксации результатов осмотра следующих технических средств:______

_________________________________________________________________________

                (краткие характеристики технического средства)

     1. Осмотром установлено:

     На объекте осмотра размещено следующее имущество ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (характеристики имущества)

     Основания размещения кабелей связи:_________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе осмотра проводилась:_________________________________________

                                        (фотосъемка, видеозапись)

     К акту осмотра прилагаются:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт осмотра прочитан _______________________________________________

                            (лично/вслух, фамилия, инициалы, подпись)

     Подписи членов комиссии:

     Ф.И.О. ___________________________________ _________________________

                                                       (подпись)

     Ф.И.О. ___________________________________ _________________________

                                                       (подпись)

     Ф.И.О. ___________________________________ _________________________

                                                       (подпись)