Приложение 3. Требования к содержанию отчета о расследовании нарушения в работе ИЯУ

Приложение 3

Требования
к содержанию отчета о расследовании нарушения в работе ИЯУ

В отчете должны быть приведены сведения по всем пунктам отчета, перечисленным в приложении 2 к настоящему документу, или оговорена причина их отсутствия.

Титульный лист отчета

Номер отчета (отчет N) о расследовании нарушения в работе ИЯУ.

На титульном листе указывается учетный номер отчета, присваиваемый в порядке, установленном в эксплуатирующей организации для ведения делопроизводства.

Дата выпуска отчета - указывается на день подписания отчета.

Дата нарушения - указывается дата выявления нарушения. Обозначается следующим образом: день, месяц, год (например, 26.01.2000, т.е. 26 января 2000 г.).

Время нарушения - указывается время выявления нарушения (например, 07:43, т.е. 7 ч 43 мин).

Примечание. Факт выявления нарушения указывается по московскому времени.

Название нарушения - должно включать указание об основном последствии нарушения (в соответствии с колонкой 3 таблицы настоящего документа, например: "Облучение работников (персонала)....", "Повреждение твэлов...", "Остановка реакторной установки...", "Снижение мощности..."), по которому оно классифицировано, и о непосредственной причине, вызвавшей это нарушение.

Категория нарушения - указывается в соответствии с колонкой 2 таблицы настоящего документа.

Уровень по шкале INES - указывается уровень по шкале INES.

Примечание. Для оценки уровня нарушения рекомендуется использовать: "INES. Международная шкала ядерных событий. Руководство для пользователя. Пересмотренное и расширенное издание 1992 г. МАГАТЭ 1993 г."

Наименование ИЯУ - указывается наименование ИЯУ (например, МИР. М1).

Эксплуатирующая организация - указывается наименование эксплуатирующей организации.

Орган управления использованием атомной энергии - указывается наименование соответствующего органа управления использованием атомной энергии, признавшего организацию (юридическое лицо) эксплуатирующей организацией ИЯУ.

Распространение отчета - указываются сокращенные наименования организаций, которым направлен данный отчет (например, 1 Управление Госатомнадзора России), в том числе подразделений (служб) ИЯУ.

Должностное лицо на ИЯУ для последующей связи - указывается Ф.И.О. должностного лица на ИЯУ, назначенного эксплуатирующей организацией для последующей связи, его адрес, номера телефона, факса, электронной почты и телетайпа для осуществления последующей связи.

1. Состав комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ

Должно быть приведено наименование организации, создавшей комиссию, дата и номер приказа о создании комиссии.

Должны быть указаны наименования организаций, от которых назначены председатель и члены комиссии, должности, фамилии и инициалы председателя и членов комиссии.

2. Описание нарушения

2.1. Состояние ИЯУ до нарушения.

Должна быть приведена информация об условиях эксплуатации ИЯУ, о состоянии основных и вспомогательных систем (элементов) и оборудования (находится в эксплуатации, резерве, ремонте; рабочие параметры), о текущем контроле, проводимых проверках и техническом обслуживании оборудования, проводимых испытаниях, ремонтах, об имеющихся повреждениях или дефектах систем (элементов) и оборудования, отклонениях от требований технологического регламента эксплуатации ИЯУ и инструкции по эксплуатации ИЯУ и по обоснованию таких отклонений.

При описании нарушения все приводимые сокращенные наименования систем (элементов) и оборудования должны быть расшифрованы при первом упоминании.

Условные буквенные обозначения величин должны соответствовать установленным стандартами.

2.2. Описание последовательности отказов, ошибок работников (персонала) в процессе нарушения.

Должно быть приведено (с указанием времени) описание последовательности отказов, ошибок работников (персонала) в процессе развития нарушения, которое должно включать информацию:

- об изменении параметров и режимов;

- о срабатывании блокировок и защит;

- об автоматическом или ручном срабатывании систем безопасности, о работе других систем (элементов), оборудования, важных для безопасности;

- об отказах систем (элементов), последствиях этих отказов;

- о действиях работников (персонала), выполненных в ходе нарушения (как правильных, так и неправильных).

К описанию нарушения должны быть приложены графики и диаграммы, иллюстрирующие динамику изменения важных для анализа данного нарушения параметров. На них должны быть отмечены точки отсчета событий - моменты отказов, ошибок работников (персонала), моменты срабатывания (несрабатывания) защит и блокировок.

Описание нарушения должно быть закончено на момент, когда ИЯУ остановлена.

2.3. Действия, предпринятые для выяснения причин отказов, ошибок работников (персонала).

Должны быть приведены результаты анализа работы систем, оборудования, а также действий работников (персонала) ИЯУ для выяснения причин отказов, ошибок работников (персонала).

2.4. Предшествующие подобные нарушения.

Должны быть приведены сведения об имевших место на ИЯУ подобных нарушениях с указанием даты нарушения.

Должны быть даны сведения об имевших место ранее на ИЯУ нарушениях, обусловленных отказом аналогичных систем (элементов), оборудования, аналогичных ошибках работников (персонала) с указанием даты нарушения. Должна быть представлена информация из отчета о расследовании нарушения в работе ИЯУ.

Должен быть приведен перечень принятых компенсирующих мер и краткий анализ возможных причин повторяемости нарушений.

2.5. Подразделение (служба) ИЯУ, на оборудовании которого произошли отказы или в котором выявлены ошибки работников (персонала).

Должны быть указаны наименования подразделений (служб) ИЯУ, на оборудовании которых произошли отказы или в которых выявлены ошибки работников (персонала).

2.6. Меры, принятые по локализации нарушения.

3. Последствия нарушения

Должны быть приведены данные о последствиях нарушения для безопасности и надежности эксплуатации ИЯУ, включая радиационные последствия (если таковые были), для работников (персонала) ИЯУ, населения, окружающей среды.

3.1. Нарушение пределов и (или) условий безопасной эксплуатации.

Должно быть указано, в чем проявилось нарушение, и дана ссылка на соответствующий пункт технологического регламента эксплуатации ИЯУ или инструкции по эксплуатации ИЯУ.

3.2. Выход радиоактивных веществ за установленные границы ИЯУ.

Должны быть приведены данные о количестве и радионуклидном составе выброса (сброса).

3.3. Облучение лиц из числа работников (персонала), лиц из числа населения; погибшие и получившие травмы.

Должны быть представлены данные о величинах индивидуальных эффективных и эквивалентных доз, полученных работниками (персоналом), населением (в мЗв). Для нарушений категорий А01, А02, П01 должны быть представлены данные о проведенных мероприятиях по оказанию первой доврачебной и врачебной помощи пострадавшим, планируемых профилактических мероприятиях по улучшению состояния здоровья пострадавших от лучевого, химического или другого вредного фактора воздействия. Указывается реализация плана мероприятий по защите работников (персонала) и населения в случае нарушения с радиационными последствиями.

3.4. Загрязнение радиоактивными веществами систем (элементов) оборудования, помещений и площадки размещения ИЯУ, территории за пределами площадки размещения ИЯУ.

Должны быть приведены данные о загрязнении оборудования, помещений и площадки ИЯУ, территории за пределами площадки размещения ИЯУ (площади загрязнения и мощности дозы гамма-излучения от отдельных элементов).

3.5. Повреждение оборудования.

Должны быть приведены перечень и наименование поврежденного оборудования, указан характер повреждения.

3.6. Время простоя ИЯУ.

Должно быть указано время, в течение которого ИЯУ находилась в остановленном состоянии в связи с расследованием нарушения.

4. Причины нарушения

Должны быть приведены результаты анализа всех непосредственных и сопутствующих им коренных причин каждого отказа, ошибки работников (персонала), имевшие место в работе ИЯУ.

4.1. Перечень отказов, ошибок работников (персонала) в процессе нарушения.

Должен быть в хронологической последовательности в виде таблицы (форма таблицы представлена ниже) приведен перечень отказов систем, элементов, оборудования, ошибок работников (персонала), произошедших в ходе нарушения, в том числе исходное событие.

N п/п	Время отказа, ошибки работников (персонала)	Событие (действие): отказ, ошибка работников (персонала)	Причина: отказ системы, элемента, оборудования, отклонение от технологического регламента, требований инструкций, недостаток процедур
1	2	3	4

4.2. Непосредственные причины отказов, ошибок работников (персонала).

Должны быть указаны непосредственные причины каждого отказа, ошибки работников (персонала) в той последовательности, в какой приведен перечень этих отказов, ошибок работников (персонала) (с соблюдением их порядковых номеров).

Непосредственная причина - это явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса, например:

- механическое повреждение (коррозия, износ, вибрация, разлом, разрыв, трещина, дефект сварного шва, заклинивание, разрушение строительных конструкций и т.п.);

- неисправность в электромеханической части оборудования (короткое замыкание, плохой контакт, повреждение заземления, недостаточное напряжение, нарушение изоляции, пожар и т.п.);

- неисправность в контрольно-измерительных системах (ложный сигнал, потеря сигнала, неправильное показание прибора, колебание параметра и т.п.);

- окружающая среда (ливень, наводнение, землетрясение, мороз и т.п.);

- человеческий фактор (неправильные действия работников (персонала) ИЯУ при эксплуатации, ремонте, испытаниях и т.п.).

4.3. Коренные причины отказов, ошибок работников (персонала).

Должны быть указаны коренные причины каждого отказа, ошибки работников (персонала) в той последовательности, в какой приведен перечень этих отказов, ошибок работников (персонала) (с соблюдением их порядковых номеров).

По каждой коренной причине должны быть перечислены недостатки процедур, в ходе проведения которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности работников (персонала).

При указании коренных причин должны быть приведены наименования категорий работников (персонала) ИЯУ, из-за недостатков в работе которых стал возможным отказ (ошибка работников (персонала).

Коренная причина - обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины, например:

- недостаток конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта;

- недостаток эксплуатационной документации;

- недостаток административного управления, организации или планирования работ;

- непринятие необходимых мер по обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами, агрегатами, а также мер по изменению схемных решений и проектной документации;

- некачественный контроль, отсутствие контроля за действиями работников (персонала) при входном контроле оборудования, при приемке оборудования в эксплуатацию после монтажа или ремонта;

- прочие.

5. Оценка нарушения с точки зрения безопасности

В разделе должен быть дан анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на работников (персонал), население и окружающую среду, а также оценка факторов, влияющих на безопасность ИЯУ.

Должны быть изложены последствия для безопасной эксплуатации ИЯУ, которые имели или могли иметь место в случае иного возможного процесса развития нарушения.

Из перечня всех отказов, ошибок работников (персонала) в ходе нарушения, приведенных в таблице раздела 4 приложения 3 к настоящему документу, должны быть выбраны отказы, ошибки работников (персонала), важные для безопасности. В текстовой форме дается оценка важности и последствий каждого выбранного отказа (ошибки работников (персонала) для безопасности с целью установления, мог ли он (она) стать более тяжелым в реальных и других возможных условиях.

Должен быть подробно обоснован уровень нарушения по шкале INES.

6. Недостатки, выявленные при расследовании нарушения

В разделе следует привести недостатки, не связанные непосредственно с данным нарушением и не относящиеся к его причинам, если они были выявлены в процессе расследования нарушения:

- в действиях работников (персонала) ИЯУ;

- в работе систем (элементов) нормальной эксплуатации;

- в работе систем (элементов), важных для безопасности;

- в техническом обслуживании и ремонте;

- в эксплуатационной документации;

- в организации эксплуатации;

- в работе экспериментальных устройств и радиационных источников.

7. Корректирующие меры

По каждой непосредственной и коренной причине отказа (ошибке работников (персонала), а также по каждому выявленному в процессе расследования недостатку комиссией по расследованию нарушения в работе ИЯУ должны быть предложены соответствующие корректирующие меры по восстановлению работоспособности ИЯУ, устранению нарушений требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии и предотвращению их повторения.

Комиссия по расследованию нарушения в работе ИЯУ должна сформулировать предложения по корректирующим мерам таким образом, чтобы были ясны конечные цели и сроки проведения мероприятий. Корректирующие меры подразделяются на подлежащие выполнению (п.7.1) и рекомендуемые к выполнению (п. 7.2). Оба эти типа корректирующих мер имеют одинаковую структуру и подразделяются следующим образом.

Корректирующие меры, касающиеся:

7.1(2).1. Ремонта систем (элементов)

7.1(2).2. Замены систем (элементов).

7.1(2).3. Эксплуатации систем (элементов).

7.1(2).4. Конструирования систем (элементов).

7.1(2).5. Проектирования систем (элементов).

7.1(2).6. Изготовления систем (элементов).

7.1(2).7. Сооружения систем (элементов).

7.1(2).8. Монтажа систем (элементов).

7.1(2).9. Наладки систем (элементов).

7.1(2).10. Эксплуатационной документации.

7.1(2).11. Работников (персонала).

7.1(2).12. Процедуры выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов), недостатков процедур.

7.1(2).13. Экспериментальных устройств и радиационных источников.

7.1(2).14. Процедуры устранения выявленных недостатков в подготовке работников (персонала).

К корректирующим мерам, подлежащим выполнению, должны быть отнесены мероприятия по восстановлению работоспособности ИЯУ, предотвращению возникновения аналогичных нарушений, а также мероприятия по выполнению требований нормативных документов.

К корректирующим мерам, рекомендуемым к выполнению, должны быть отнесены мероприятия, которые могут быть проведены организациями, занимающимися конструированием, проектированием, изготовлением, монтажом, наладкой, ремонтом систем (элементов), разработкой эксплуатационной документации, или по согласованию с этими организациями, а также мероприятия, требующие проведения дополнительных исследований.

По каждому мероприятию должны быть указаны исполнитель и срок его проведения.

8. Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения в работе ИЯУ

Должен быть приведен перечень действующих нормативных правовых актов, норм и правил, эксплуатационных документов по обеспечению безопасности эксплуатации ИЯУ, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения в работе ИЯУ.

9. Приложения к отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ

К отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ в общем случае должны быть приложены:

1. Диаграммы изменения основных параметров ИЯУ.

2. Диаграммы изменения основных параметров систем (элементов) ИЯУ, распечатки результатов регистрации изменения состояния основных систем (элементов) в процессе развития нарушения.

3. Данные обследования радиационной обстановки, данные об облучении работников (персонала). Медицинское заключение о состоянии здоровья пострадавшего (пострадавших) в результате нарушения с радиационными последствиями.

4. Объяснительные записки работников (персонала).

5. Необходимые технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения.

6. Протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных элементов.

7. Справки метеостанции и выписки из проекта или расчета (при нарушениях из-за внешних воздействий).

8. Другие материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения.

9. Заключения (при необходимости) экспертов, привлекавшихся к расследованию нарушения.

10. Данные о каждой единице отказавшего, поврежденного или дефектного элемента, включающие:

- краткое описание отказа, повреждения или дефекта;

- тип (марку);

- заводской номер;

- присвоенное обозначение для конкретной ИЯУ;

- организацию-изготовитель;

- даты изготовления и ввода в эксплуатацию;

- дату проведения и вид последнего (перед нарушением) ремонта;

- результаты последнего (перед нарушением) осмотра, испытания (соответствие требованиям нормативных и эксплуатационных документов);

- время восстановления исправного состояния системы (элемента);

- наработку системы (элемента) с начала эксплуатации и с даты последнего отказа или дефекта;

- сведения об имевших место аналогичных отказах, повреждениях или дефектах (привести дату) данного или аналогичного элемента.

11. Сведения о работниках (персонале) ИЯУ, допустивших неправильные действия:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, разряд;

- образование, специальность;

- общий стаж работы на ИЯУ, стаж работы в данной должности;

- номер разрешения Госатомнадзора России на право ведения работ в области использования атомной энергии;

- медицинская справка о профессиональной пригодности;

- результаты противоаварийных тренировок.

12. Решение о продлении срока расследования нарушения, если этот срок превышает установленный в п. 4.11 настоящего документа.

Перечень приложений к отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ определяется комиссией, проводившей расследование.

10. Подписи председателя и членов комиссии

Председатель комиссии:

(должность, наименование (Ф. И. О.) (подпись)

организации)

Члены комиссии:

(должность, наименование (Ф. И. О.) (подпись)

организации)

Особые мнения членов комиссии (при их наличии) должны быть изложены в письменной форме.