Приложение N 10. Направление на предоставление реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 20 марта 2017 г. N 104-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в
специализированные реабилитационные
центры Тюменской области
(с изменениями от 22 ноября 2013 г., 16 апреля 2014 г.,
20 марта 2017 г.)

Штамп медицинской организации

                             НАПРАВЛЕНИЕ

             на предоставление реабилитационной путевки,

                      реабилитационной курсовки

Ф. И. О. заявителя ______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) N ______ серия _______ выдан _________

    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________

Выписка из амбулаторной карты, истории болезни __________________________

_________________________________________________________________________

(нозологическая форма, характер течения заболевания, стадия, локализация

  поражения (процесса), наличие, степень выраженности функциональных

                   нарушений, сопутствующие заболевания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

/--\        /--\         /--\        /--\

|  | - зима |  | - весна |  | - лето |  | - осень

\--/        \--/         \--/        \--/

/--\

|  | любое время года

\--/                                                         /--\

Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) |  |

                                                             \--/

Направление действительно в течение одного года со дня его выдачи.

"_____" ______________ 20___ г. Подпись врача ___________________________

М. П.