Приложение N 9. Заявление о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в Специализированный реабилитационный центр

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 20 марта 2017 г. N 104-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными путевками,
реабилитационными курсовками в
специализированные реабилитационные
центры Тюменской области
(с изменениями от 22 ноября 2013 г.,
16 апреля 2014 г., 20 марта 2017 г.)

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                          управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                               защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной

         курсовки в Специализированный реабилитационный центр

Я,_______________________________________________________________________

      (Ф. И. О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (Ф. И. О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)

                          (без сокращения)

_________________________________________________________________________

 (вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя <1>)

-------------------------------------------------------------------------

     <1>    В    отношении  ребенка,  не  имеющего  паспорт,  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  ребенка  (в

случае если данный документ не прилагается к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (адрес по месту регистрации представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фактический адрес представителя, контактный телефон)

Для граждан, имеющих инвалидность:

Справка об инвалидности выдана __________________________________________

_________________________________________________________________________

Для  граждан,  имеющих  детей с хроническими заболеваниями (приводящими к

инвалидности):

Направление на  предоставление реабилитационной путевки, реабилитационной

курсовки выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  обеспечить  меня  (ребенка,  представляемого мной гражданина)

путевкой, курсовкой нужное отметить "V"):

    /--\

    |  | в АУСОНТО "Центр медицинской и социальной реабилитации "Пышма"

    \--/

    /--\

    |  | в   АУСОНТО  "Областной   реабилитационный  центр  для  детей  и

    \--/ подростков с ограниченными возможностями "Родник"

Вид путевки, курсовки (нужное отметить "V"):

/--\

|  |путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет;

\--/

/--\

|  |путевка  на  льготных  условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет

\--/с обучением GPS-навигации (первичный курс реабилитации);

/--\

|  |путевка  на  льготных  условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет

\--/с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);

/--\

|  |путевка  на  льготных  условиях  на  21 день  для ребенка-инвалида по

\--/зрению;

/--\

|  |путевка  на   льготных  условиях  на  21 день для ребенка-инвалида по

\--/зрению с сопровождением;

/--\

|  |путевка  на   льготных  условиях  на 21  день для  ребенка-инвалида с

\--/речевой патологией;

/--\

|  |путевка  на  льготных  условиях на 21 день для ребенка-инвалида после

\--/кохлеарной имплантации и слухопротезирования;

/--\

|  |путевка  на  льготных  условиях  на 18 дней для ребенка с ослабленным

\--/зрением;

/--\

|  |путевка   на   льготных  условиях  на  21 день  для ребенка с речевой

\--/патологией;

/--\

|  |путевка  на  льготных  условиях  на 18 дней для ребенка с ослабленным

\--/зрением с сопровождением;

/--\

|  |путевка   на   льготных  условиях  на  21 день  для  ребенка-инвалида

\--/с сопровождением;

/--\

|  |путевка  на льготных   условиях  на 21 день для  ребенка-инвалида без

\--/сопровождения;

/--\

|  |путевка   на  льготных  условиях  на   21  день для ребенка, имеющего

\--/хронические заболевания, без сопровождения;

/--\

|  |путевка   на   льготных   условиях  на 21 день для ребенка,  имеющего

\--/хронические заболевания, с сопровождением;

/--\

|  |курсовка  на   льготных   условиях  на  21 день для ребенка, имеющего

\--/хронические заболевания, с сопровождением.

/--\

|  | курсовка   на   льготных   условиях   на  21   день   для  инвалида,

\--/ ребенка-инвалида с сопровождением.

Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):

/--\             /--\              /--\               /--\

|  |зима         |  |весна         |  |лето           |  |осень

\--