Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на установку рекламной конструкции на территории Заводоуковского городского округа

Приложение N 1
к Положению
о порядке выдачи разрешений
на установку рекламных
конструкций на территории
Заводоуковского городского округа

                                      Главе администрации Заводоуковского

                                             городского округа В.В. Гётте

                               Заявление

      на получение разрешения на установку рекламной конструкции

            на территории Заводоуковского городского округа

__________________________________________________________________ в лице

(Ф.И.О. физ. лица (индивидуального предпринимателя), наименование

                       юридического лица)

    (название должности, полные фамилия, имя, отчество, руководителя

         юридического лица (индивидуального предпринимателя))

     действующего на основании __________________________________________

                              (реквизиты документа, на основании которого

                                действует руководитель юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

     прошу Вас выдать разрешение на установку рекламной конструкции

     (тип   конструкции:   рекламная,  информационная,  тип  конструкции:

односторонняя,  двусторонняя,  щитовая,  крышная  установка,   панель   -

кронштейн  и.т.д.,  данные  об  электрификации: световая, несветовая, вид

подстветки: наружняя, световой короб, пульсирующая) размером ___________#

                                                                (м х м)

     Место установки рекламной конструкции (адрес): _____________________

                                  (город, улица, номер дома, иные данные)

     Собственник  земельного  участка,  здания  или   иного   недвижимого

имущества, к которому присоединена рекламная конструкция: _______________

     Реквизиты заявителя:

     Юридический и почтовый адрес: ______________________________________

     Контактные телефоны: _______________________________________________

     Банковские реквизиты:

     ИНН/КПП __________________________ Р/с _____________________________

     БИК ___________________________ К/с ________________________________

     Руководитель юридического лица

     (индивидуального предпринимателя) _____________   __________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

     М.п.