Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 22 июля 2014 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к регламенту
(с изменениями от 10 июня 2013 г.,
22 июля 2014 г.)

                                  ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                            _____________________________________________

                             (указывается орган местного самоуправления

                            _____________________________________________

                             (уполномоченный орган) по месту жительства)

                            от __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (без сокращений))

                            проживающего (ей) по адресу:

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                             (указывается почтовый индекс, наименование

                                     региона, района, города, села,

                                   иного населенного пункта, улицы,

                               номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)

                            телефон ____________________________________,

                            электронный адрес ___________________________

                                Заявление

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество*	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Документ,  подтверждающий  правовые основания владения и пользования

жилым помещением, в котором зарегистрирован я и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование документа (договор социального найма,

свидетельство на право собственности и т.п.), его реквизиты (дата, номер)

     Форма  собственности  жилищного  фонда,  к  которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

     /-\

     \-/государственный жилищный фонд;

     /-\

     \-/муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

     /-\

     \-/частный жилищный фонд;

     /-\

     \-/тип жилищного фонда не известен.

     Способ получения (нужное отметить):

     - через почтовое /-\                         /-\ фактического  /-\

     отделение связи  \-/  по адресу регистрации  \-/  проживания   \-/

                        /-\

     - на счет в банке  \-/

     номер счета __________________ в банке _____________________________

                                         (указывается наименование банка)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и

коммунальных  услуг и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение

места  постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава

и  доходов  семьи)  представить подтверждающие документы в течение одного

месяца после наступления этих событий.

     С    установленными   правилами  предоставления,  приостановления  и

прекращения  субсидий предоставления субсидий, а также проверки в органах

(организациях) представленных сведений ознакомлен.

     Обязуюсь   не  позднее  10  рабочих  дней  с  даты  истечения  срока

предоставления субсидии:

     -  представить  документы,  подтверждающие  фактические  расходы  на

оплату  жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока

полу