Приложение 10. Форма удостоверения о проверке знаний обслуживающего персонала (операторов (машинистов), слесарей, электромонтеров, наладчиков приборов безопасности и стропальщиков)

Приложение 10

(к п. 5.4.22)

Форма удостоверения о проверке знаний обслуживающего персонала (операторов (машинистов), слесарей, электромонтеров, наладчиков приборов безопасности и стропальщиков)

                                                                   Стр. 1

Фото

     печать

    учебного

    заведения

                                                                   Стр. 2

                         Удостоверение N ______

Выдано __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

в том, что он "___" ___________ 199__ г. окончил ________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и место нахождения

_________________________________________________________________________

                           учебного заведения)

по профессии ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                   Стр. 3

                    Решением экзаменационной комиссии

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

присвоена квалификация __________________________________________________

_________________________________________________________________________

допускается к обслуживанию ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (тип крана-манипулятора)

                                                                   Стр. 4

Основание: протокол экзаменационной комиссии

N ______ от "___" ________199__ г.

Председатель экзаменационной комиссии  __________________________________

                                                   (подпись)

Инспектор госгортехнадзора ______________________________________________

                                    (штамп и подпись инспектора)

Директор учебного заведения _____________________________________________

                                              (подпись)

     Примечание. Удостоверение  издается  в  жесткой  обложке  на  листах

формата 110 х 80 мм.

                                                                   Стр. 5

                                                                (вкладыш)

                        К удостоверению N ______

                   Повторная проверка знаний проведена

Протокол N ____________________

от "____" ____________ 199__ г.

                                                    Председатель комиссии

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

                                                                   Стр. 6

За какое нарушение изъят                           Учитывается и хранится

Талон N 1                                          службой охраны труда

______________________________       л                Талон N 1

______________________________       и      к удостоверению N ___________

______________________________       н      владельца ___________________

______________________________       и      _____________________________

______________________________       я      нарушившего правила  и  нормы

______________________________              безопасности            труда

     (должность лица,                о      (производственную инструкцию)

______________________________       т      при _________________________

    изъявшего  талон)                р      _____________________________

"___" ______________ 199__ г.        е      _____________________________

                                     з      _____________________________

          ____________________       а

                (подпись)

                                                                   Стр. 7

                                     л

Талон изымается  при нарушении       и      _____________________________

владельцем       удостоверения       н      _____________________________

правил   и  норм  безопасности       и      _____________________________

труда                                я      _____________________________

                                            _____________________________

                                     о              (должность лица,

                                     т      _____________________________

                                     р              изъявшего талон)

                                     е

                                     з      _____________________________

                                     а                (подпись)

                                                                   Стр. 8

За какое нарушение изъят                           Учитывается и хранится

Талон N 2                                          службой охраны труда

______________________________       л                Талон N 2

______________________________       и      к удостоверению N ___________

______________________________       н      владельца ___________________

______________________________       и      _____________________________

______________________________       я      нарушившего правила  и  нормы

______________________________              безопасности            труда

     (должность лица,                о      (производственную инструкцию)

______________________________       т      при _________________________

    изъявшего  талон)                р      _____________________________

"___" ______________ 199__ г.        е      _____________________________

                                     з      _____________________________

          ____________________       а

                (подпись)

                                                                   Стр. 9

                                     л

Талон изымается  при нарушении       и      _____________________________

владельцем       удостоверения       н      _____________________________

правил   и  норм  безопасности       и      _____________________________

труда.     После  трехкратного       я      _____________________________

нарушения  владелец   лишается              _____________________________

удостоверения  с  отстранением       о              (должность лица,

его от обслуживания объекта  и       т      _____________________________

с  правом  сдачи  экзамена  по       р              изъявшего талон)

истечении 3 мес                      е      "___" ______________ 199__ г.

                                     з                 __________________

                                     а                      (подпись)