Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.)

Бланк территориального

отдела (сектора), организации

Дата составления акта

                                  Акт

               обследования условий жизни гражданина,

           выразившего желание стать опекуном или попечителем

           несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

              оставшихся без попечения родителей, в семью

               на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

     Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                             рабочего телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет __________ кв. м, состоит из _________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, ___________ кв. м, ________ кв. м.

на ___ этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

               с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия   жизни  гражданина,  выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без   попечения   родителей,  в  семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

         (удовлетворительные / неудовлетворительные с указанием

                       конкретных обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

________________________________________ ___________ ____________________

(должность руководителя территориального  (подпись)       (Ф.И.О.)

            отдела (сектора)

     М.П.