Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 9 января 2014 г. N 1-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 20 марта, 28 июня
5 декабря 2013 г., 9 января 2014 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                               Заявление

                         о назначении пособия

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус _____________________________________________________________

                        (мать, отец, лицо их заменяющее)

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина ________

______________________________________________ (наименование государства)

________________________ серия _________ номер __________________________

дата выдачи __________кем выдан _________________________________________

     Идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  (заполняется при

наличии) ________________________________________________________________

     Сведения   о   регистрации   по  месту жительства  (пребывания): (на

основании   записи   в   документе,   подтверждающем регистрацию по месту

жительства (пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

____________ улица ___________ номер дома ____, корпус ___, квартира ____

     Сведения   о   фактическом  месте  жительства: (заполняется в случае

проживания по адресу отличному от адреса регистрации по  месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс _______ регион, район, город, село, иной населенный пункт

__________ улица ________ номер дома _______, корпус _____, квартира ____

     Возможность документального подтверждения  фактического проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел

место жительства в другом субъекте РФ (нужное подчеркнуть):

     - нет;

     - да.

     Проживал в__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

телефоны: домашний _____________ сотовый ______________ рабочий _________

электронный адрес:_______________________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком _______

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (без сокращений) ребенка, дата рождения ребенка,

             наименование органа ЗАГС, в котором производилась

                      регистрация рождения ребенка)

     Сведения   о  последнем месте работы (службы, учебы) обоих родителей

(усыновителей) ребенка __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и местонахождение организации, дата увольнения

                       (окончания службы, учебы)

     Сведения  о  регистрации  по месту жительства родителя (усыновителя)

ребенка, не являющегося заявителем

_________________________________________________________________________

         (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

     Сведения  о   каждом предыдущем рожденном (усыновленном) ребенке (за

исключением   ребенка  (детей),  в отношении которого лишены родительских

прав) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (без сокращений) каждого ребенка, дата рождения

    каждого ребенка, наименование органа ЗАГС, в котором производилась

                 регистрация рождения каждого ребенка)

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                      /\                         /\

     - через почтовое отделение связи \/   по адресу регистрации \/

                        /\

фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ________________ ИНН _________________________ КПП___________________

    (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                     (заполняются при наличии))

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

сообщаю,   что трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю

по трудовому   договору,   не    осуществляю    деятельность   в качестве

индивидуального   предпринимателя,   адвоката,   нотариуса, занимающегося

частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам,  профессиональная

деятельность   которых   в  соответствии с федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Дата _______________

     Подпись ____________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я,  подтверждаю,  что  вся  предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных  сведений.  Мне  известно  о том, что любое представление ложной

информации  является  поводом  для прекращения предоставления заявленного

пособия.

     Я   обязуюсь  извещать  не  позднее,  чем  в  месячный  срок  органы

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

     _________________     __________________     _______________________

          (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

     Заявление     гражданина    и   прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)               (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                     принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________

     Решение   о   предоставлении государственной услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной   услуги    принимается   руководителем

территориального управления социальной защиты населения в течение 10 дней

со  дня поступления заявления и всех необходимых документов (сведений), в

том   числе    запрашиваемых   в государственных (муниципальных) органах,

организациях, ведомствах.