Приложение 7. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.)

Бланк территориального                  Фамилия, имя, отчество кандидатов

отдела (сектора)

                               ИНФОРМАЦИЯ

          о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

     Имя _____________________________ Пол ______________________________

     Месяц, год рождения ________________________________________________

     Приметы ____________________________________________________________

                            (цвет глаз, цвет волос)

     Характерологические особенности ____________________________________

     Этническое происхождение ___________________________________________

     Медицинское заключение о состоянии здоровья ________________________

_________________________________________________________________________

     Физическое развитие ________________________________________________

     Умственное развитие ________________________________________________

                          Сведения о родителях

Мать                                  Отец

год рождения __________________       год рождения ______________________

гражданство ___________________       гражданство _______________________

состояние здоровья ____________       состояние здоровья ________________

(нормальное, хронич. болезни,         (нормальное, хронич. болезни,

инвалидность)                         инвалидность)

принадлежность к определенной         принадлежность к определенной

религии и культуре ____________       религии и культуре ________________

род занятий ___________________       род занятий _______________________

     Причины отсутствия родительского попечения _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (решение суда о лишении родителя (ей) родительских прав и др.)

     Несовершеннолетние братья и сестры:

     Пол ________________________ год рождения __________________________

     Воспитывается   в   семье,   в учреждении  для детей, оставшихся без

попечения родителей (ненужное зачеркнуть)

     Другие известные совершеннолетние родственники

_________________________________________________________________________

      (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

                        воспитание в свою семью)

     К информации прикладывается фотография  ребенка (либо ее электронная

копия).

     Должность                  подпись                        ФИО