Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.)

Бланк территориального

отдела (сектора)

                               Заключение

            органа опеки и попечительства, выданное по месту

             жительства гражданина, о возможности гражданина

                 быть усыновителем, опекуном (попечителем)

                      или приемным родителем *(1)

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика   семьи   (состав,  длительность  брака  (при наличии

повторного   брака   указать   наличие  детей от предыдущего брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников     и     их   отношение   к   усыновлению    (удочерению),

характерологические   особенности   кандидатов    в   усыновители);   при

усыновлении   (удочерении)   ребенка   одним  из супругов указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ________

_________________________________________________________________________

     Материальное   положение   (имущество, размер заработной платы, иные

виды   доходов,   соотношение  размера   дохода  с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ____________________

_________________________________________________________________________

     Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст,  особенности

характера,  внешности,  согласие  кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_________________________________________________________________________

     Заключение о постановке (об отказе в постановке) граждан ___________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О.  заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны,

приемные родители): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________ ______________ _________________

(должность руководителя территориального   (подпись)        (Ф.И.О.)

            отдела (сектора)

     *(1) Указывается конкретная форма семейного устройства.