Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 31 декабря 2013 г. N 24-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 17 июля, 25 октября
31 декабря 2013 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами

                 по оплате жилых помещений, коммунальных

                          и других видов услуг

     Гр._________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Паспорт: серия _______ номер ______________ дата выдачи ____________

     Кем выдан __________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате    жилого    помещения,   коммунальных  и  других  видов  услуг  в

соответствии  с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Совместно  со  мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу

и имеют право на получение компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     Компенсационную  выплату  прошу  выплачивать  (отметить выбранный

способ выплаты):

     /\

     \/ через отделение почтовой связи;

     /\

     \/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ____

счет N___________________________________________________________________

     Меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами

     Предоставлялись                                   Не предоставлялись

                          (нужное подчеркнуть)

     Мне    известно,    что   в  соответствии  со  ст. 17  Постановления

Правительства  РФ  от  02.08.2005 г.  N 475,  в  случае не предоставления

оригиналов  документов  об  оплате жилых помещений, коммунальных и других

видов   услуг  за  прошедшие  6  месяцев  предоставление  компенсационной

выплаты приостанавливается до предъявления оригиналов этих документов.

     Об    изменении    численного  состава  семьи,  вступлении  в  брак,

поступлении    на    учебу,   прекращении  обучения,  переезде  и  других

изменениях,  влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

     /\                                         /\

     \/ Разрешаю                                \/ Не разрешаю

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     "____" _____________ 20 ____ г.                _____________________

               (дата)                                    (подпись)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___л. принято _______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

     ________________       __________________________________________

        (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)