Приложение 4. Акт проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Утверждаю

                                      Директор департамента имущественных

                                           отношений и земельных ресурсов

                                      _____________________ Лебедева Т.С.

                                      (подпись)       (фамилия, инициалы)

                                          "____" _______________ 20___ г.

                                   Акт

               проверки соблюдения земельного законодательства

"____" ____________ 20___ г.          Время проверки: ___________ г. Ишим

     Место составления акта:

    Должностным(и) лицом(ами) Уполномоченного органа Администрации города

Ишима ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора земельного

 участка или их представителей, эксперта, при этом указываются документы,

                     подтверждающие их полномочия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (приказа руководителя Уполномоченного органа Администрации города Ишима,

   контроля исполнения предписания об устранении выявленных нарушений,

  при непосредственном обнаружении достаточных признаков, указывающих на

   нарушение обязательных требований, поступившей информации) произвели

              проверку соблюдения обязательных требований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес участка (местоположения), государственный кадастровый номер

     участка (при наличии), N кадастрового дела, планшет N, Ф.И.О.

         гражданина, паспортные данные, адрес местожительства)

     Проверкой установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

  признаков нарушения земельного законодательства, другая информация)

     Приложение:     (протоколы,    заключения,    фото-,    видеосъемка,

инструментальная  съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта

и(или) в отношении проводимой проверки)

_________________________________________________________________________

     Акт подписали: _____________________ _______________________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

                    _____________________ _______________________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

     Копию Акта получил: ________________________________________________

                          (подпись)         (расшифровка подписи)

  (Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

                                  Схема

                расположения земельного участка, размеры

               и результаты обмера, площадь, особые отметки

                                 (Масштаб)

     Подпись лиц, проводивших обмер: _________________ __________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

                                     _________________ __________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)

      Присутствующий:                _________________ __________________

                                         (подпись)        (Ф.И.О.)