Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 29 сентября 2009 г. N 279-п "О реабилитации отдельных категорий граждан в специализированных реабилитационных центрах в Тюменской области"
- Приложение N 1. Положение об обеспечении отдельных категорий граждан реабилитационными путевками в специализированные реабилитационные центры Тюменской области
- Приложение N 11. Заявление
Приложение N 11. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 апреля 2014 г. N 171-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 11
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
(с изменениями от 16 апреля 2014 г.)
Руководителю _____________________________
наименование территориального органа
__________________________________________
социальной защиты населения
__________________________________________
Ф.И.О. руководителя территориального
органа социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)
(без сокращения)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя,
серия и номер, кем, когда выдан документ*(1))
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации представителя)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес представителя, контактный телефон)
Документ, подтверждающий полномочия представителя (номер документа,
кем выдан, дата выдачи документа):_______________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности выдана _____________________________________
_________________________________________________________________________
Индивидуальная программа реабилитации выдана ____________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями (приводящими
к инвалидности):
Направление на предоставление реабилитационной путевки выдано_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявляю, что за период с _______________________ по ________________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
|
Ф.И.О. членов семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
составил:
|
N п/п |
Перечень доходов |
Вид и сумма* полученного дохода, руб. |
Место получения дохода (название и местонахождение организации) |
|
1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) |
|
|
|
3 |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
4 |
Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица |
|
|
|
5 |
Алименты |
|
|
|
6 |
Другие доходы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
Итого |
|
|
* Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального
подтверждения.
** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
территориальных управлениях Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской
области; мер социальной поддержки населения Тюменской области,
получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области;
пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости
населения Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода,
сумма дохода не указывается.
Прошу обеспечить меня (ребенка, представляемого мной гражданина)
путевкой в (нужное отметить "V"):
/\
\/ центр медицинской и социальной реабилитации;
/\
\/ областной реабилитационный центр для детей с ограниченными
возможностями;
Вид путевки (нужное отметить "V"):
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет
с обучением GPS-навигации (первиный курс реабилитации);
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для инвалида старше 18 лет
с обучением GPS-навигации (повторный курс реабилитации);
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
зрению;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида по
зрению с сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с
речевой патологией;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида после
кохлеарной имплантации и слухопротезирования;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
зрением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
зрением с сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка с речевой
патологией;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 18 дней для ребенка с ослабленным
зрением с сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида с
сопровождением;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка-инвалида без
сопровождения;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
хронические заболевания, без сопровождения;
/\
\/ путевка на льготных условиях на 21 день для ребенка, имеющего
хронические заболевания, с сопровождением.
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/\ /\ /\ /\
\/ зима \/ весна \/ лето \/ осень
/\
Сопровождение (отметить "V" при необходимости сопровождения) \/
______________________ _________________ _____________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Я, Ф.И.О. _________________________________________________________,
ознакомлен (-а) с порядком обеспечения реабилитационной путевкой в
Специализированный центр Тюменской области. Обязуюсь по истечении
действия ИПР, направления представить информацию о вновь разработанной
ИПР или новом направлении.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и
подпись заявителя:
_______________ __________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------
Заполняется специалистом Центра, Учреждения
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
Ф.И.О. полностью
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление___________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N ____________
________________________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________
По истечении действия ИПР и (или) направления на реабилитацию (срок
действия направления 1 год со дня ее выдачи) Вам необходимо после
"___" _____________ 20___ г. представить информацию о выдаче новой ИПР и
(или) направления.
*(1) В отношении ребенка, не имеющего паспорт, указывается
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка.