Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону Тюменской области
от 26 февраля 1999 г. N 493

______________________________________

наименование муниципального образования

                             Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся поддерживаем инициативу отзыва________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

избранного_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

     (указывается должность выборного лица местного самоуправления)

в связи с_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается основание (основания) утраты доверия населения)

N	Фамилия, имя, отчество	Место житель- ства	Дата рожде- ния	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
---	----------	--------	--------	--------------	------------	--------

Подписной лист удостоверяю______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа).

     Подпись и дата.