Приложение

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 3 августа 2001 г. N 299 в правила обязательного медицинского страхования граждан на территории области настоящего распоряжения внесены изменения

См. текст в предыдущей редакции

Приложение
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 9 августа 1999 г. N 173

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
на территории области

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2001 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. Правила регулируют отношения субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования населения юга Тюменской области.

1.2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения Тюменской области в охране здоровья. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата из средств обязательного медицинского страхования в объеме действующей территориальной программы обязательного медицинского страхования на всей административной территории в соответствии с договорами, заключенными между участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на условиях настоящих Правил. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Тюменской области является частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, предусматривает перечень заболеваний, видов, объемов, условия и порядок предоставления и финансирования медицинской и лекарственной помощи из средств обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается совместно органом управления здравоохранением области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, утверждается администрацией Тюменской области в составе территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на территории области.

1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают участники системы медицинского страхования: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее Фонд), его филиалы и орган управления здравоохранением администрации Тюменской области, территориальные органы управления здравоохранением.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Тюменской области страхователями неработающего населения являются администрации области и муниципальных образований. Перечень категорий неработающего населения утверждается распоряжением администрации Тюменской области.

Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего и иных контингентов населения, определенных страхователем, осуществляются за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном и муниципальных бюджетах.

Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты.

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.6. Медицинские учреждения любой формы собственности или другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, оказывающие медицинскую помощь как индивидуально, так и коллективно, должны иметь лицензию на осуществление ими определенных видов деятельности и услуг по утвержденной территориальной программе обязательного медицинского страхования. Свою деятельность они осуществляют на основе договора со страховой медицинской организацией.

1.7. В случаях, предусмотренных законодательством, решением органов государственной власти области на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области могут быть возложены функции страховщика, предусмотренные действующим законодательством и настоящими правилами для страховых медицинских организаций.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования Тюменской области со страхователем

2.1 Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи работающего населения обязаны уплачивать налоги и взносы, зачисляемые в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством.

2.3 Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов работодателей должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с "Порядком определения размера средств в областном и муниципальных бюджетах, необходимых для обеспечения государственных гарантий неработающему населению юга Тюменской области в части территориальной программы обязательного медицинского страхования", утверждаемым администрацией Тюменской области по представлению Фонда и органа управления здравоохранением области.

2.5. Порядок и сроки перечисления платежей на страхование неработающего населения определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.93 N 03-01, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования населения Тюменской области.

2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Тюменской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования, согласно приложениям к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью договора является перечень медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь застрахованным в соответствии с действующей территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком не менее, чем на 1 год.

3.3. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

3.6. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. Страхователь принимает меры по заключению договора с новым страховщиком.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, согласно приложению к настоящим Правилам, по дифференцированным подушевым нормативам. Подушевые нормативы определяются в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией области, на основании Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденных в установленном порядке.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования, в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования, при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд при наличии средств предоставляет страховой медицинской организации субвенцию. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию, оговоренную в договоре.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд и его филиалы обязаны полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд (филиал) обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018. Фонд (филиал) обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд (филиал) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Тюменской области.

За каждый день просрочки перечисления Фондом (филиалом) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд (филиал) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной суммы в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования из расчета 0,1% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда (филиала) по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. Нормативы запасного резерва, запаса средств на оплату медицинской помощи, резерва финансирования предупредительных мероприятий, средства на оплату труда и ведение дела устанавливаются договором о финансировании обязательного медицинского страхования. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда (филиала), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Порядок и условия оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется органом управления здравоохранением области по согласованию с Фондом, утверждается администрацией Тюменской области .

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, согласно приложению к настоящим Правилам. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением видов медицинской помощи, услуг в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с договором страхования и существующей системой оказания медицинской помощи на территории имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Оплата медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным медицинскими учреждениями, при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, производится страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду (филиалу) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию или организовать лечение у себя с привлечением специалистов из другого медицинского учреждения.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Тюменской области и разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления здравоохранением области по согласованию с Согласительной комиссией по обязательному медицинскому страхованию Тюменской области.

При обращении за медицинской помощью граждан, застрахованных вне территории Тюменской области, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования и порядком финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования, утвержденных в установленном порядке.

5.10. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и иные нарушения, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тюменской области и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

5.11. Оценка качества и контроль объемов медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Тюменской области, которое согласовывается Согласительной комиссией по обязательному медицинскому страхованию Тюменской области и утверждается органом управления здравоохранением области.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,1% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа. По истечении 10 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и орган управления здравоохранением.

5.13. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или представителю страхователя в порядке, установленном договорами обязательного медицинского страхования. На территории Тюменской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд , которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Тюменской области.

Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

6.6. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в порядке, установленном действующим законодательством.

6.7. Гражданам Тюменской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь, не вошедшая в территориальную программу обязательного медицинского страхования, финансируется из бюджета, кроме перечня медицинских услуг, не оплачиваемых за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования. Этот перечень утверждается администрацией Тюменской области. Медицинская помощь застрахованному в системе обязательного медицинского страхования оказывается в лечебно-профилактическом учреждении (предприятии), имеющим лицензию, в котором гражданин зарегистрировался для получения первичной медицинской помощи.

При несоблюдении условий и порядка оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Тюменской области застрахованный имеет право обратиться к страховщику.

Информация о правах пациентов, перечень видов медицинской помощи, оказываемых в рамках программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы, перечень страховых медицинских организаций, с которыми медицинским учреждением заключены договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи, должны представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте для застрахованного.

Направление в клиники других административных территорий Российской Федерации осуществляется только в том случае, если данный вид медицинской помощи не может быть оказан в лечебных учреждениях (предприятиях) Тюменской области. Порядок направления на консультацию или госпитализацию в лечебные учреждения других городов, клиники научно-исследовательских институтов определяется совместным Приказом органа управления здравоохранением администрации Тюменской области и Фонда в соответствии с Порядком, определенным приказом Минздрава РФ.

В случае возникновения острого заболевания, обострения хронического, травмы, отравления, несчастного случая во время нахождения за пределами Тюменской области, застрахованный может обратиться со страховым медицинским полисом и удостоверением личности за медицинской помощью в лечебные учреждения любой административной территории Российской Федерации. Медицинская помощь в этом случае оплачивается Фондом. Взаиморасчеты проводятся на уровне территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов РФ. На таких же условиях в Тюменской области оказывается медицинская помощь застрахованным других административных территорий РФ.

Направление застрахованных для лечения за границу осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным приказом Минздрава РФ. Кроме того, каждый конкретный случай направления застрахованных в заграничные лечебные учреждения рассматривается индивидуально органом управления здравоохранением администрации области и согласовывается с Фондом при участии страховщика.

N ________

Договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан

г.Тюмень                                           "_____"________200  г.

___________________________________________________именуем__ в дальнейшем

"Страховщик", в лице ___________________________________________________,

действующ___ на основании ___________________________, с одной стороны, и

__________________________________________________ именуем__ в дальнейшем

"Страхователь", в лице _________________________________________________,

действующ__  на основании  ___________________________, с другой стороны,

заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать представление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

1.2. Виды медицинской помощи, предоставляемые застрахованным в соответствии с настоящим договором, определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на территории Тюменской области.

Перечень видов медицинской помощи и заболеваний, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее по тексту договора - "ОМС"), и перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, выдаются Страхователю в момент заключения настоящего договора.

1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования в составе единого социального налога (взноса) и (или) единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности в соответствии с действующим налоговым законодательством.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________ человек.

1.5. Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, паспортных данных, постоянного места жительства (по месту регистрации) представляются Страховщику в момент заключения договора по установленной Страховщиком форме.

1.6. Страхователь представляет Страховщику полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников в срок не позднее 10 дней с момента наступления указанных обстоятельств.

Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы Страхователю на каждого застрахованного в течение трех дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь принятых на работу.

1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

2.1. Объект налогообложения, налоговая база, налоговый период, налоговая ставка (тариф), порядок исчисления, порядок и сроки уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования, уплачиваемых Страхователем в составе единого социального налога (взноса) и (или) единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности устанавливается действующим налоговым законодательством.

2.2. Страховые взносы по установленным законодательством ставкам (тарифам) уплачиваются перечислением (платежным поручением) на следующий счет: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

3. Срок действия договора и основания его прекращения

3.1. Договор обязательного медицинского страхования вступает в силу с момента заключения и действует до 31.12.200_г.

3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на следующий календарный год.

3.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- ликвидации Страхователя;

- ликвидации Страховщика;

- признания договора недействительным.

3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

3.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

4. Ответственность сторон

4.1.За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим налоговым законодательством.

4.2. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере 1 минимального размера оплаты труда.

4.3. В случае нарушения Страхователем обязательств, предусмотренных п.1.6. настоящего договора в части изъятия полисов уволенных работников, Страхователь уплачивает Страховщику штраф в размере 1 минимального размера оплаты труда.

5. Дополнительные условия

5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается одновременно с прекращением действия договора, при увольнении застрахованного с места работы, в случае смерти застрахованного.

5.2. При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат Страхователю за дополнительную плату. Затраты Страховщика по изготовлению дубликата полиса возмещаются Страхователем.

5.3. Представителем Страхователя для координации взаимоотношений по ОМС является ________________ т.________. Представитель Страхователя получает страховые медицинские полисы застрахованных по доверенности.

5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

5.5. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

5.6. Все уведомления и сообщения, связанные с настоящим договором, должны направляться в письменном виде, и будут считаться поданными надлежащим образом, если они посланы заказным письмом, по факсу и получено подтверждение их получения или доставлены нарочным по адресам сторон, указанным в разделе 6 настоящего договора.

6. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

        Страховщик                             Страхователь

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

от Страховщика ________ (_______)       от Страхователя _______ (_______)

                М.П.                                     М.П.

N ________

Договор
обязательного медицинского страхования работающих граждан

г.Тюмень                                           "_____"________200  г.

___________________________________________________именуем__ в дальнейшем

"Страховщик", в лице ___________________________________________________,

действующ___ на основании ___________________________, с одной стороны, и

__________________________________________________ именуем__ в дальнейшем

"Страхователь", в лице _________________________________________________,

действующ__  на основании  ___________________________, с другой стороны,

заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать представление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

1.2. Виды медицинской помощи, предоставляемые застрахованным в соответствии с настоящим договором, определяются Территориальной Программой обязательного медицинского страхования населения, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на территории Тюменской области.

Перечень видов медицинской помощи и заболеваний, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее по тексту договора - "ОМС"), и перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, выдаются Страхователю в момент заключения настоящего договора.

1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по регистрации в качестве плательщика страховых взносов в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Тюменской области и осуществлению платежей на ОМС неработающего населения в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, статьей 19 Закона "О введении в действие части второй Налогового Кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" от 05.08.2000 N 118-ФЗ.

1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет _________________ человек.

1.5. Списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, паспортных данных (для детей - данных свидетельства о рождении), постоянного места жительства (по месту регистрации) представляются Страховщику в момент заключения договора.

1.6. Страхователь ежеквартально в срок не позднее 20 числа, месяца, следующего за отчетным кварталом, представляет Страховщику сведения об изменениях списков застрахованных, а именно: в случаях рождения и смерти застрахованных, поступления их на работу, изменения застрахованными места жительства. Указанные данные на бумажных и магнитных носителях передаются по форме, установленной Страховщиком.

Граждане, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.

1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы представителю Страхователя в течение 3 дней со дня заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, в соответствии с п.1.6. настоящего договора.

1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль качества и объема медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями.

2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

2.1. Размер платежа за каждого застрахованного составляет__________в месяц.

2.2. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на счет _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

3. Срок действия договора и основания его прекращения

3.1. Настоящий договор вступает в силу с момента заключения и действует до 31.12.20_ г.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации Страхователя;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

- признания договора недействительным.

3.3. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

3.4. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

4. Ответственность Сторон

4.1. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на неработающее население Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

5. Дополнительные условия

5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается одновременно с прекращением действия договора, в случае смерти застрахованного, в случае поступления застрахованного на работу, изменения им места жительства.

Страхователь обязан ежеквартально, в срок не позднее 20 числа, месяца, следующего за отчетным кварталом, передавать Страховщику полисы, действие которых прекратилось.

5.2. При утрате полиса выдается его дубликат. Затраты по выдаче дубликата полиса возмещает Страхователь.

5.3. Представителем Страхователя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию является ___________________ тел/факс. ___________. Представитель Страхователя получает страховые медицинские полисы (или их дубликаты) по доверенности.

5.4. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

5.5. Все уведомления и сообщения, связанные с настоящим договором, должны направляться в письменном виде и будут считаться поданными надлежащим образом, если они посланы заказным письмом, по факсу и получено подтверждение их получения или доставлены нарочным по адресам сторон, указанным в разделе 6 настоящего договора.

5.6. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

6. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

        Страховщик                             Страхователь

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

от Страховщика ________ (_______)       от Страхователя _______ (_______)

                М.П.                                     М.П.

N ___

Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию

г.Тюмень                                          "___"________ 200_ г.

________________________________________________, именуем__ в  дальнейшем

"Страховщик" в лице ____________________________________________________,

действующ__ на основании ________________, с одной стороны, и медицинское

учреждение ________________________________________________, в дальнейшем

именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N __ от "__" г.,

выданной ________________________________________________________________

в лице _________________________________________________________________,

действующ_ на основании __________, с другой стороны, заключили настоящий

договор о следующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательства оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Тюменской области и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным).

2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

2.1. Учреждение обязано оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливается Муниципальным заказом Учреждения на выполнение части Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тюменской области, являющимся Приложением N 1 к настоящему договору и доведенном до Страховщика Учреждением.

Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом работы, являющимся Приложением N 2 к настоящему договору.

2.2. Учреждение обязано информировать застрахованных об их правах при получении медицинской помощи, установленных действующим законодательством, о перечне видов бесплатной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Тюменской области.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте.

2.3. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь в рамках настоящего договора Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.4. Учреждение обязано известить Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

2.5. При невозможности выполнения Учреждением требования пункта 2.1. настоящего договора Страховщик вправе организовать оказание застрахованному лечебно-профилактической помощи в другом медицинском учреждении.

2.6. В случае расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в трехдневный срок извещает Учреждение об этом, предоставляет информацию о застрахованных по указанному договору и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. При наличии у застрахованных действующего полиса Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь в полном объеме.

2.7. Страховщик совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тюменской области осуществляет проверки целевого использования Учреждением средств обязательного медицинского страхования в соответствии с графиком, доведенным Страховщиком до Учреждения.

3. Стоимость работ и порядок расчетов

3.1. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, в соответствии с тарифами, определенными Тарифным соглашением между субъектами обязательного медицинского страхования и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Тюменской области.

3.2. Страховщик до 25 числа каждого месяца выплачивает Учреждению аванс, который составляет не менее 50% стоимости медицинских услуг, оказанных Учреждением застрахованным за прошедший календарный месяц.

3.3. В срок до 25 числа следующего за отчетным месяца, Страховщик производит с Учреждением окончательный расчет по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным.

Учреждение представляет Страховщику документы (счета, реестры), необходимые для производства расчетов в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным. Формы документов для производства расчетов, устанавливаются Согласительной комиссией по обязательному медицинскому страхованию на территории области.

3.4. Если в течение 20 дней с момента поступления к Страховщику от Учреждения необходимых для расчетов документов, по результатам экспертизы последнему не направлен акт разногласий, Страховщик обязан произвести в полном объеме оплату оказанных Учреждением медицинских услуг.

4. Контроль

4.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе CMC Тюменской области, утвержденного органом управления здравоохранением Тюменской области и согласованного представителями Согласительной комиссии по обязательному медицинскому страхованию на территории области.

4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика в присутствии представителя Учреждения, Проверки осуществляются в соответствии с графиком, утвержденным руководителем Страховщика и доведенном до Учреждения. Результаты проверки оформляются актом, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

4.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора. Страховщик за 3 дня до проведения проверки направляет Учреждению запрос о перечне документов, необходимых для ее осуществления.

4.5. Учреждение обязано ежемесячно представлять Страховщику информацию об исках, предъявленных к Учреждению застрахованными.

5. Ответственность сторон

5.1. Учреждение несет ответственность за невыполнение либо ненадлежащее выполнение условий настоящего договора в соответствии с условиями настоящего договора и Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе CMC Тюменской области.

5.2. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Тюменской области, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от перечисления основного платежа.

5.3. В случае несвоевременного представления Учреждением всех необходимых для производства расчетов документов, Страховщик удерживает 0,1% суммы предъявленного счета за каждый день просрочки.

5.4. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами медико-экономической и (или) экспертизы качества медицинской помощи, к Учреждению применяются финансовые санкции в размере, предусмотренном Положением о вневедомственном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Тюменской области.

5.5. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

5.6. При установлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования Учреждением, факт которого отражен в акте проверки Страховщика и представителей Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области, проведенной в соответствии с п.2.7, настоящего договора, Учреждение обязано восстановить указанные средства в 30-дневный срок. В случае просрочки восстановления средств, Учреждение уплачивает Страховщику пени в размере 0,1% от суммы средств обязательного медицинского страхования, направленных не по назначению, за каждый день просрочки.

6. Изменение и прекращение договора

6.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

6.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

6.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 10 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

7. Срок действия договора

7.1. Настоящий договор вступает в силу с момента заключения и действует до 31.12.20_г.

7.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на следующий календарный год.

8. Прочие условия

8.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

8.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземплярах находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

8.3. Все уведомления и сообщения, связанные с настоящим договором, должны направляться в письменном виде, и будут считаться поданными надлежащим образом, если они посланы заказным письмом, по факсу и получено подтверждение их получения или доставлены нарочным по адресам сторон, указанным в разделе 9 настоящего договора.

8.4. К настоящему договору прилагаются:

- Приложение N 1, Муниципальный заказ Учреждения на выполнение части Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тюменской области.

- Приложение N 2. Режим работы Учреждения.

- Копия лицензии Учреждения.

9. Юридические адреса, реквизиты и подписи сторон

        Страховщик                             Учреждение

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

_________________________________       ________________________________

от Страховщика ________ (_______)       от Учреждения  _______ (_______)

                М.П.                                     М.П.