Приложение 4. Представление на выдачу удостоверения помощнику депутата областной Думы по работе в избирательном округе на общественных началах

Приложение 4
к Положению
о помощнике
депутата Тюменской областной Думы

Депутат Тюменской                                Председателю

областной Думы                                   Тюменской областной Думы

"___" ___________  _____ г.

N __________

Представление

на выдачу удостоверения помощнику депутата областной Думы

по работе в избирательном округе N _____ на общественных началах

Прошу выдать моему помощнику по работе в избирательном округе N__________

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. полностью)

работающему  на  общественных началах,  удостоверение  помощника депутата

областной Думы по избирательному округу N _____ установленного образца на

срок с "____" _____________ ______ г. до дня прекращения  моих полномочий

в качестве депутата Тюменской областной Думы включительно.

Приложение:     анкета;

                две цветные фотографии размером 3х4 см без уголка;

                заверенная копия паспорта.

Депутат Тюменской

областной Думы           _________________         ______________________

                           (подпись)                (расшифровка подписи)

                                                       __________________

                                                              (дата)