Приложение 3. Сведения о предоставляемом к награде Тюменской области

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 27 декабря 1999 г. N 284

Сведения
о предоставляемом к награде Тюменской области

                                         ______________________________

                                         ______________________________

                                               наименование награды

1. Фамилия _____________________________________________________________

имя, отчество  _________________________________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________________

                            точное наименование предприятия, учреждения,

________________________________________________________________________

организация

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ___________________________________

5. Место рождения ______________________________________________________

                   республика, край, область, округ, город, район

________________________________________________________________________

поселок, село, деревня

6. Образование _________________________________________________________

               _________________________________________________________

               специальность по образованию, наименование учебного

               заведения, год окончания

________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы                     8.Стаж работы в отрасли

________________________________________________________________________

9. Какими наградами награжден(а) и даты награждений ____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Домашний адрес _____________________________________________________

________________________________________________________________________

     *Паспорт серия _______ N ___________

     Выдан _____________________________________________________________

             дата выдачи и кем выдан

     ___________________________________________________________________

     Прописка __________________________________________________________

     (* только для награждения почетной грамотой)

11. Трудовая деятельность

------------------------------------------------------------------------

 Месяц и год  | Должность с указанием предприятия, |Местонахождение

              | учреждения, организации            |предприятия,

              |                                    |учреждения,

              |                                    |организации

--------------+------------------------------------+---------------------

 посту-|ухода |                                    |

 пления|      |                                    |

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------+------+------------------------------------+---------------------

-------------------------------------------------------------------------

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

Руководитель предприятия, объединения,   Заместитель руководителя

учреждения, организации, органа          (начальник отдела) по кадрам

местного самоуправления

_________________________________        _____________________________

         подпись                                   подпись

_________________________________        _____________________________

фамилия и инициалы                        фамилия и инициалы

     М.П.

          "___"__________________199__г.