Постановление Администрации Тюменской области от 17 июля 2001 г. N 287 "Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области" (утратило силу)

Постановление Администрации Тюменской области от 17 июля 2001 г. N 287
"Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области"

ГАРАНТ:

Постановлением Администрации Тюменской области от 29 декабря 2004 г. N 246-пк настоящее постановление признано утратившим силу с 1 января 2005 г.

В целях реализации Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 13.08.2000 "О порядке признания граждан инвалидами", в соответствии с постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14.12.1996 "Об утверждении примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида" и постановлением Губернатора области от 15.11.1999 N 252 "Об индивидуальной программе реабилитации инвалида в области", а также в целях совершенствования экспертно-реабилитационной помощи инвалидам:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату вышеупомянутого постановления Правительства РФ следует читать как "13.08.1996"

1. Утвердить:

форму индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида (прилагается);

форму индивидуальной программы реабилитации инвалида (прилагается).

2. Образец карты индивидуальной программы реабилитации инвалида, утвержденный постановлением Губернатора области от 15.11.1999 N 252, считать утратившим силу.

3. Контроль за исполнением постановления возложить на Артюхова А.В., заместителя Губернатора области.

Вице-Губернатор Тюменской области

В.В.Якушев

Индивидуальная программа реабилитации ребенка
с ограниченными возможностями
(утв. постановлением Администрации Тюменской области от 17 июля 2001 г. N 287)

      _____________________________________________________________

                                 Фамилия

      _____________________________________________________________

                              Имя, Отчество

                            __________________

                               Год рождения

                                 г.Тюмень

Индивидуальная программа реабилитации ребенка
с ограниченными возможностями

Памятка

1. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР) - перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей инвалида к бытовой, общественной, профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов, уровнем притязаний с учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры.

2. ИПР является обязательной для соответствующих органов государственной власти, органов местного самоуправления, а также организаций, предприятий, учреждений независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, учреждений государственной службы реабилитации инвалидов, негосударственных реабилитационных учреждений, образовательных учреждений, службы занятости, которые определены исполнителями конкретных реабилитационных мероприятий.

3. ИПР составляется и реализуется только при согласии инвалида (или его законного представителя).

4. ИПР выдается инвалиду в виде карты, включающей разделы медицинской, психолого-педагогической и профессиональной, социальной реабилитации.

5. В случае согласия на проведение реабилитационных мероприятий инвалид (или его законный представитель) подает заявление на имя руководителя учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы с просьбой о разработке ИПР, которая должна быть сформирована не позднее месячного срока после подачи указанного заявления.

6. Сформированная ИПР подписывается руководителем учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы и инвалидом (или его законным представителем), заверяется печатью учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы и выдается на руки инвалиду.

7. В случае отказа инвалида (или его законного представителя) подписать составленную ИПР, программа приобщается к акту освидетельствования в учреждении Государственной службы медико-социальной экспертизы и не выдается на руки инвалиду.

8. При несогласии с содержанием ИПР инвалид (или его законный представитель) может подать письменное заявление в вышестоящее учреждение Государственной службы медико-социальной экспертизы.

9. В случае возникновения конфликтной ситуации между инвалидом (или его законным представителем) и исполнителем ИПР спор разрешается в судебном порядке по заявлению истца.

Индивидуальная программа реабилитации ребенка
с ограниченными возможностями

Карта N ____________ к акту освидетельствования N ______________________

от "____" _____________200_г. в ________________________________________

бюро медико-социальной экспертизы N ________ Тел._______________________

1. Ф.И.О. ______________________________________________________________

2. Пол: М, Ж.     3. Дата рождения______________________________________

4.  Ф.И.О.  законного  представителя   ребенка:   мать,   отец,   опекун,

руководитель учреждения, где проживает ребенок (подчеркнуть)

________________________________________________________________________

5. Адрес постоянного (временного) проживания ребенка (подчеркнуть):

почтовый индекс ____________________ район______________________________

город (село) _______________________ улица______________________________

дом N _______кв.N ____________ телефон дом., раб._______________________

6. Социально-средовые условия:

6.1 ____________________________________________________________________

6.2 имеет ли ребенок отдельную комнату: да, нет (подчеркнуть)

6.3 Этаж________лифт________пандус

6.4 удаленность жилья от транспортных коммуникаций______________________

7. Индивидуально-психологические особенности ребенка:

- эмоционально-волевые качества ________________________________________

- коммуникативные навыки _______________________________________________

- круг интересов _______________________________________________________

8. Дата установления инвалидности_______________________________________

9. Инвалидность установлена сроком (подчеркнуть): на 1 год, 2 года,

до 18 лет

10. шифр основного заболевания__________________________________________

10.1 шифр сопутствующего заболевания____________________________________

10.2. шифр осложнений___________________________________________________

11. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности Способность к:	Подлежит			Не подлежит восстановле- нию, компенс-и
	восстановлению		компенсации
	полностью	частично
самообслуживанию (1, 2, 3)
передвижению (1, 2, 3)
общению (1, 2, 3)
обучению (1, 2, 3)
ориентации (1, 2, 3)
игровой деят-ти (1, 2, 3)
контролю за своим поведением (1, 2, 3)
трудовой деят-ти (1, 2, 3)

Программа медицинской реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Объем	Сроки выпол- нения	Ответ- ственный исполни- тель	Отметка об испол нении (подпись, печать)
		перв	повт.
1	2	3		4	5	6	7
1.	Восстановительная терапия:
1.1 В И Д Ы
1.2 Ф О Р М Ы	Поликлиника
	Стационар
	Диспансер
	Санаторий
	Спец.реабилитационный центр
	Другие
1.3	Диспансерное наблюдение
2.	Реконструктивная хирургия
3.	Протезно-ортопедическая помощь
4.	Технические средства мед.реабилитации
5.	Другие виды мед.реабилитации
	----------------------------	-----	-----	-----	------	--------	---------

     С содержанием программы мед.реабилитации согласен

______________________    __________________   дата  _________________

     подпись                    Ф.И.О.

Врач-реабилитолог __________________________

                    подпись        Ф.И.О.

Динамическое наблюдение

Дата	Особые отметки для исполнителя
----------	------------------------------------------------------------

Программа психолого-педагогической и профессиональной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Сроки выполнения	Ответственный исполнитель	Отметка об исполнении (подпись, печать).
		перв.	повт			Причина невыполнения.
1	2	3		4	5	6
1.	Профориентация
2.	Психологическое консультирование родителей
3.	Психологическая коррекция
4.	Консультация психотерапевта
5.	Коррекционно- педагогическая работа:
5.1	Занятия с дефектологом
5.2	Занятия с логопедом
5.3	Занятия с сурдопедагогом
5.4	Занятия с тифлопедагогом
6.	Обучение:
6.1	Общее образование
6.2	Профессиональное обучение
6.3	Форма обучения
6.4	Дополнительное образование
7.	Создание специального учебного места
8.	Другие виды психолого- педагогической реабилитации
---	-------------------------	-----	----	----------	-------------	---------------------

     8. Рекомендации по обучению_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Рекомендации по организации учебного процесса____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Противопоказанные условия труда_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Показанные виды и условия работ_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С   содержанием   программы   психолого-педагогической    и    (или)

профессиональной реабилитации согласен, подпись ______________

                                           дата ______________

Врач-реабилитолог ___________________________

                    подпись        Ф.И.О.

Психолог ____________________________________

                    подпись        Ф.И.О.

Динамическое наблюдение

Дата	Особые отметки для исполнителя
----------	------------------------------------------------------------

Программа социальной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Сроки выполнения	Ответственный исполнитель	Отметка об исполнении (подпись, печать).
		перв.	повт			Причина невыполнения.
1	2	3		4	5	6
1	Социально-бытовая и средовая адаптация
1.1	Консультирование по воп- росам социально-бытовой и средовой адаптации
1.2	Обучение навыкам самооб- служивания. Обучение членов семьи уходу за ребенком.
1.3	Приспособление бытовых условий к потребностям ребенка
1.4	Обеспечение техническими средствами реабилитации
1.5	Обучение пользованию техническими средствами реабилитации
1.6	Направление в центр социальной реабилитации
2.	Оказание социально- психологической помощи
3.	Физическая реабилитация
4.	Другие виды социальной реабилитации

     С содержанием программы социальной  реабилитации  согласен,  подпись

(Ф.И.О)___________________ дата______________________________

     Специалист по социальной работе /подпись, Ф.И.О./ _________________

Динамическое наблюдение

Дата	Особые отметки для исполнителя
----------	------------------------------------------------------------

С содержанием программы социальной реабилитации согласен,

подпись ___________________ дата _________________

Председатель бюро МСЭ ____________________________

Ознакомление
исполнителей с мероприятиями ИПР

Исполнитель Ф.И.О., должность	Учреждение	Дата ознакомления	Подпись

Индивидуальная программа реабилитации ребенка
с ограниченными возможностями

Карта N________________ к акту освидетельствования N_____________________

от "___"____________200__г. в ___________________________________________

бюро медико-социальной экспертизы N _______

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Пол: М, Ж.     3. Дата рождения_______________________________________

4. Адрес постоянного (временного) проживания ребенка (подчеркнуть):

почтовый индекс ________________ район __________________________________

город (село)____________________ улица __________________________________

дом N _________ кв. N __________ телефон дом., раб.______________________

5.  Ф.И.О.  законного  представителя   ребенка:   мать,   отец,   опекун,

руководитель учреждения, где проживает ребенок (подчеркнуть)

6. Социально-бытовой статус:

6.1. Всего членов семьи__________________________________________________

6.2. Характеристика  семьи  (подчеркнуть): полная, неполная, многодетная

6.3. совместное проживание с бабушкой, дедушкой

6.4. количество других детей в семье ____________________________________

6.5. кто осуществляет уход за ребенком __________________________________

6.6. среднедушевой доход_________________________________________________

7.  Общеобразовательный уровень родителей (опекунов) ____________________

_________________________________________________________________________

8. Занятость родителей___________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Социально-средовые условия:

9.1. ____________________________________________________________________

9.2. имеет ли ребенок отдельную комнату: да, нет (подчеркнуть)

9.3. этаж ____________лифт____________ пандус ________________

9.4. отопление___________________________________________________________

9.5. канализация: да, нет

9.6. централизованное водоснабжение: да, нет

9.7. удаленность жилья от: транспортных коммуникаций ____________________

                           детского учреждения_________ ЛПУ______________

10. Спец.средства жизнеобеспечения, которыми пользуется ребенок _________

_________________________________________________________________________

11. Наблюдается: постоянно, периодически, не наблюдается (подчеркнуть):

11.1. в детской поликлинике______________________________________________

11.2. в специализированном стационаре ___________________________________

11.3. в специализированном центре________________________________________

12. Посещает детское дошкольное учреждение:

12.1. общего типа________________________________________________________

12.2. специализированного (какого)_______________________________________

12.3. не посещает (причина)______________________________________________

13. Посещает школу (какую)_________________класс ________________________

13.1 не посещает (причина) ______________________________________________

14. Профессиональное образование подростка_______________________________

15. Место работы подростка (временное, постоянное)_______________________

16. Дата установления инвалидности_______________________________________

17. Инвалидность установлена сроком (подчеркнуть): на 1 год, 2  года,  до

18 лет

18. шифр основного заболевания___________________________________________

18.1 шифр сопутствующего заболевания_____________________________________

18.2 шифр осложнений_____________________________________________________

19. Клинический прогноз _________________________________________________

20. Оценка: а) физического развития _____________________________________

_________________________________________________________________________

б) нервно-психического развития (до 6 лет)_______________________________

_________________________________________________________________________

21. Оценка реабилитационного потенциала личности ________________________

21.1.  Соответствие  психического  развития  ребенка  нормам  возрастного

периода:

- тип мышления __________________________________________________________

- особенности данного возрастного периода________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- характеристика игровой деятельности____________________________________

_________________________________________________________________________

- вывод _________________________________________________________________

21.2. Нарушения механизма и структуры психической деятельности___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21.3. Индивидуально-психологические особенности ребенка:

- эмоционально-волевые качества__________________________________________

- коммуникативные навыки_________________________________________________

- самооценка_____________________уровень притязаний______________________

- усвоение социальных норм_______________________________________________

- уровень и структура кругозора__________________________________________

_________________________________________________________________________

- круг интересов ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21.4. Психологический статус семьи:

- тип родительского отношения____________________________________________

- позиции и установки семьи в связи с инвалидностью ребенка______________

_________________________________________________________________________

- общая оценка реабилитационной компетентности семьи_____________________

_________________________________________________________________________

21.5 Профессиональная ориентация (13-18 лет):

а) Первичная профконсультация:

- информированность о мире профессий_____________________________________

- сформированность профплана_____________________________________________

б) Индивидуальная профконсультация_______________________________________

_________________________________________________________________________

22. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть):

     высокий,      удовлетворительный,       низкий.

23. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть):  благоприятный,  относительно

благоприятный, неясный, неблагоприятный.

24. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности Способность к:	Подлежит			Не подлежит восстановле- нию, компенс-и
	восстановлению		компенсации
	полностью	частично
самообслуживанию (1, 2, 3)
передвижению (1, 2, 3)
общению (1, 2, 3)
обучению (1, 2, 3)
ориентации (1, 2, 3)
игровой деят-ти (1, 2, 3)
контролю за своим поведением (1, 2, 3)
трудовой деят-ти (1, 2, 3)

25. Реабилитационно-экспертное заключение.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи: реабилитолог ______________________/__________________________/

             психолог ______________________/__________________________/

специалист по соц.работе ___________________/__________________________/

председатель бюро МСЭ_______________________/__________________________/

                                               /расшифровка подписи/

Программа медицинской реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Объем	Сроки выпол- нения	Ответ- ственный исполни- тель	Получен- ный ре- зультат. Причина невыпол-я
		перв	повт.
1	2	3		4	5	6	7
1.	Восстановительная терапия:
1.1 В И Д Ы
1.2 Ф О Р М Ы	Поликлиника
	Стационар
	Диспансер
	Санаторий
	Спец.реабилитационный центр
	Другие
1.3	Диспансерное наблюдение
2.	Реконструктивная хирургия
3.	Технические средства мед. реабилитации
4.	Другие виды мед.реабилитации
	----------------------------	-----	-----	-----	------	--------	---------

     С содержанием программы мед.реабилитации согласен

______________________    __________________   дата  _________________

     подпись                    Ф.И.О.

Динамическое наблюдение

Дата явки в МСЭ	Цель	Результат
----------	--------------------------	---------------------------------

Программа психолого-педагогической и профессиональной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Сроки выполнения	Ответственный исполнитель	Полученный результат. Причина невыполнения.
		перв.	повт
1	2	3		4	5	6
1.	Профориентация
2.	Психологическое консультирование родителей
3.	Психологическая коррекция
4.	Коррекционно- педагогическая работа:
4.1	Занятия с дефектологом
4.2	Занятия с логопедом
4.3	Занятия с сурдопедагогом
4.4	Занятия с тифлопедагогом
5.	Обучение:
5.1	Общее образование
5.2	Профессиональное обучение
5.3	Форма обучения
5.4	Дополнительное образование
6.	Создание специального учебного места
7.	Другие виды психолого- педагогической реабилитации
---	-------------------------	-----	----	----------	-------------	---------------------

     8. Рекомендации по обучению_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Рекомендации по организации учебного процесса____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Противопоказанные условия труда_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Показанные виды и условия работ_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С   содержанием   программы   психолого-педагогической    и    (или)

профессиональной реабилитации согласен, подпись ______________

                                           дата ______________

Динамическое наблюдение

Дата	Цель	Результат
----------	--------------------------	---------------------------------

Программа социальной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Сроки выполнения	Ответственный исполнитель	Полученный результат. Причина невыполнения.
		перв.	повт
1	2	3		4	5	6
1	Социально-бытовая и средовая адаптация
1.1	Консультирование по воп- росам социально-бытовой и средовой адаптации
1.2	Обучение навыкам самооб- служивания. Обучение членов семьи уходу за ребенком.
1.3	Приспособление бытовых условий к потребностям ребенка
1.4	Обеспечение техническими средствами реабилитации
1.5	Обучение пользованию техническими средствами реабилитации
1.6	Направление в центр социальной реабилитации
2.	Оказание социально- психологической помощи
3.	Физическая реабилитация
4.	Другие виды социальной реабилитации -------------------------	-----	----	----------	-------------	---------------------

С содержанием программы социальной реабилитации согласен, подпись

______________________________ дата______________________________

Динамическое наблюдение

Дата	Цель	Результат
----------	--------------------------	---------------------------------

С содержанием индивидуальной программы реабилитации согласен, подпись

(Ф.И.О.) ________________________дата _______________________________

Заключение о выполнении ИПР

Индивидуальная программа реабилитации реализована полностью, частично, не реализована (подчеркнуть) к "_____"__________________200 г.

Оценка результатов реализации ИПР:

	Восстановление		Компенсация
Функции организма:	полное	частич- ное	полная	частич- ное
1. Психические: восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля. 2. Сенсорные: зрение, слух, обоняние, осязание. 3. Стато-динамическая. 4. Кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции. Ограничения жизнедеятельности: Способность к: 1. самообслуживанию 2. передвижению 3. общению 4. обучению 5. ориентации 6. игровой деятельности 7. контролю за своим поведением 8. трудовой деятельности

Особые отметки о реализации ИПР:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "Утверждаю" Председатель бюро

                 медико-социальной экспертизы  __________________________

                                                      (подпись)

      М.П.       Дата утверждения "____"_______________200 г.

Индивидуальная программа реабилитации инвалида
(утв. постановлением Администрации Тюменской области от 17 июля 2001 г. N 287)

                  ______________________________________

                                 Фамилия

                  _____________________________________

                              Имя, Отчество

                              _____________

                               Год рождения

                                 г.Тюмень

Индивидуальная программа реабилитации инвалида

Карта N__________________ к Акту освидетельствования N__________________

от"____"__________________200___ г. в___________________________________

бюро МСЭ N _______________                    тел.______________________

1. Ф.И.О._______________________________________________________________

2. Пол ___М, Ж.___        3. Дата рождения _____________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс _____________________ район ____________________________

город (село)_________________________ улица ____________________________

N дома __________ N квартиры ________ тел.дом. _______ раб._____________

5. Место регистрации: город (село)______________________________________

улица _____________________________N дома _____ N квартиры _____________

6. Общее образование (подчеркнуть):

6.1. начальное__________ 6.2. неполное среднее _________6.3. среднее

6.4. не имеет            6.5. вспомогательная школа______________________

7. Профессиональное образование (подчеркнуть):

7.1. профессиональная подготовка ________________________________________

7.2. начальное __________________________________________________________

7.3. среднее ____________________________________________________________

7.4. высшее _____________________________________________________________

7.5. послевузовское _____________________________________________________

7.6. дополнительное (повышение квалификации) ____________________________

8. Основная профессия, специальность, квалификация ______________________

_________________________________________________________________________

9. Профмаршрут __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа ____________________

_________________________________________________________________________

11. Ведение домашнего хозяйства _________________________________________

12. Самозанятость (эпизодическая, постоянная, описание работ) ___________

_________________________________________________________________________

13.    Социально-бытовой    статус    (указать    состав    семьи,     их

социально-экономический статус) _________________________________________

14. Социально-экономический статус (подчеркнуть):

14.1. работающий  14.2. неработающий  14.3. безработный  14.4. пенсионер

_________________________________________________________________________

15. Социально-психологический статус:

     а) социально-психологическая адаптация______________________________

_________________________________________________________________________

     б) направление социальной деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

     в) профессиональная направленность личности_________________________

_________________________________________________________________________

16. Круг интересов ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Группа инвалидности _________________________________________________

18. Причина инвалидности_________________________________________________

18. Клинический диагноз:

18.1. шифр основного заболевания ________________________________________

18.2. шифр сопутствующего заболевания ___________________________________

18.3. шифр осложнений ___________________________________________________

19. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности	Пoдлежит		Не подлежит
Способность к:	Восста- новле- нию	Компен- сации	Восста- новле- нию	Компен- сации
самообслуживанию (1, 2, 3)
передвижению (1, 2, 3)
ориентации (1, 2, 3)
общению (1, 2, 3)
обучению (1, 2, 3)
трудовой деятельности (1, 2, 3)
контролю за своим поведением (1, 2, 3)

Программа медицинской реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Объем	Сроки выпол- нения	Ответ- ственный исполни- тель	Отметка об испол- нении (подпись, печать)
		перв	повт.
1	2	3		4	5	6	7
1.	Восстановительная терапия:
1.1 В И Д Ы
1.2 Ф О Р М Ы	Поликлиника
	Стационар
	Диспансер
	Санаторий
	Спец.реабилитационный центр
	Другие
1.3	Диспансерное наблюдение
2.	Реконструктивная хирургия
3.	Протезно-ортопедическая помощь
4.	Технические средства мед.реабилитации
5.	Другие виды мед.реабилитации
	----------------------------	-----	-----	-----	------	--------	---------

С содержанием программы мед.реабилитации согласен

______________________    __________________   дата  _________________

     подпись                    Ф.И.О.

Врач-реаниматолог __________________________

                   подпись         Ф.И.О.

Динамическое наблюдение

Дата	Особые отметки для исполнителя
----------	------------------------------------------------------------

Программа профессиональной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Сроки выпол- нения	Ответ- ственный исполни- тель	Отметка об исполнении (подпись, печать)
		перв	повт.
1	2	3		4	5	6
1.	Профориентация Профотбор Профподбор
2.	Психологическая коррекция трудовых мотиваций
3.	Обучение (переобучение)
3.1	Общее образование
3.2	Профессиональное образование
3.3	Форма обучения
4.	Создание специального рабочего места инвалида
5.	Профессионально-производст- венная адаптация
6.	Трудоустройсво

7. Противопоказанные условия труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Показанные виды, объем, условия труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен

______________________  _____________________  __________________________

     подпись                   Ф.И.О.               Дата заполнения

         Реабилитолог ________________________________

                              Ф.И.О., подпись

             Психолог ________________________________

                              Ф.И.О., подпись

Председатель бюро МСЭ ________________________________

                              Ф.И.О., подпись

МП

Динамическое наблюдение

Дата	Особые отметки для исполнителя
----------	------------------------------------------------------------

Программа социальной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР перв. повт		Сроки выполнения	Ответственный исполнитель	Отметка об исполнении (подпись, печать)
1	2	3		4	5	6
1.	Социально-бытовая и средовая адаптация
1.1	Консультирование по воп- росам социально-бытовой и средовой адаптации
1.2	Обучение навыкам самооб- служивания
1.3	Приспособление бытовых условий к потребностям инвалида
1.4	Обеспечение техническими средствами реабилитации
1.5	Обучение пользованию техническими средствами реабилитации
1.6	Направление в территори- альный Центр социальной реабилитации
2.	Оказание социально- психологической помощи
3.	Физическая реабилитация
4.	Санаторно-курортное лечение
5.	Другие виды социальной реабилитации

     С содержанием программы социальной  реабилитации  согласен,

 _________________________   ______________________  ___________________

        подпись                     Ф.И.О.             дата заполнения

Специалист по социальной работе _____________________________

                                 подпись /расшифровка подписи/

Председатель бюро МСЭ           _____________________________

                                 подпись /расшифровка подписи/

Динамическое наблюдение

Дата	Особые отметки	для исполнителя
----------	-----------------------------	------------------------------

     С содержанием программы социальной  реабилитации  согласен,

 _________________________   ______________________  ___________________

        подпись                     Ф.И.О.             дата заполнения

Ознакомление исполнителей с мероприятиями ИПР

Исполнитель Ф.И.О., должность	Учреждение	Дата ознакомления	Подпись

Индивидуальная программа реабилитации инвалида

Карта N__________________ к Акту освидетельствования N__________________

от"____"__________________200___ г. в___________________________________

бюро МСЭ N _______________                    тел.______________________

1. Ф.И.О._______________________________________________________________

2. Пол ___М, Ж.___        3. Дата рождения _____________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс _____________________ район ____________________________

город (село)_________________________ улица ____________________________

N дома __________ N квартиры ________ тел.дом. _______ раб._____________

5. Место регистрации: город (село)______________________________________

улица _____________________________N дома _____ N квартиры _____________

6. Общее образование (подчеркнуть):

6.1. начальное__________ 6.2. неполное среднее _________6.3. среднее

6.4. не имеет            6.5. вспомогательная школа______________________

7. Профессиональное образование (подчеркнуть):

7.1. профессиональная подготовка ________________________________________

7.2. начальное ___________________________7.3. среднее __________________

7.4. высшее _____________________________________________________________

7.5. послевузовское _____________________________________________________

7.6. дополнительное (повышение квалификации) ____________________________

8. Основная профессия, специальность, квалификация ______________________

_________________________________________________________________________

9. Профмаршрут __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Выполняемая к моменту освидетельствования работа ____________________

_________________________________________________________________________

11. Ведение домашнего хозяйства _________________________________________

12. Самозанятость (эпизодическая, постоянная, описание работ) ___________

_________________________________________________________________________

13.    Социально-бытовой    статус    (указать    состав    семьи,     их

социально-экономический статус) _________________________________________

14. Социально-экономический статус (подчеркнуть):

14.1. работающий  14.2. неработающий  14.3. безработный  14.4. пенсионер

_________________________________________________________________________

15. Социально-средовой статус: __________________________________________

16. Социально-средовые условия:

16.1. ___________________________________________________________________

16.2. этаж______________лифт__________________пандус_____________________

16.3. удаленность жилья от транспортных коммуникаций ____________________

16.4. передвижение от дома до места работы_______________________________

16.5. отопление______________________     16.6. канализация (да, нет)

16.7. централизованное водоснабжение (да, нет)

17. Источники доходов: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Группа инвалидности _________________________________________________

19. Причина инвалидности ________________________________________________

20. Динамика инвалидности за последние 5 лет по годам:___________________

_________________________________________________________________________

21. Общая продолжительность инвалидности ________________________________

22. Клинический диагноз:

22.1. шифр основного заболевания ________________________________________

22.2. шифр сопутствующего заболевания ___________________________________

22.3. шифр осложнений____________________________________________________

23. Клинический прогноз _________________________________________________

24. Оценка реабилитационного потенциала личности:________________________

24.1 состояние: а) психофизиологической выносливости ____________________

_________________________________________________________________________

     б) эмоциональной устойчивости ______________________________________

24.2 уровень сохранности:

     а) профессионально важных знаний ___________________________________

     б) профессионально важных навыков __________________________________

     в) профессионально важных умений ___________________________________

24.3 оценка социально-психологического и социально-экономического статуса:

     а) социально-психологическая адаптация _____________________________

_________________________________________________________________________

     б) направление социальной деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в) профессиональная направленность личности ________________________

_________________________________________________________________________

     г) уровень и структура кругозора ___________________________________

24.4 структура потребностей; содержание мотиваций _______________________

_________________________________________________________________________

24.5. круг интересов ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24.6. уровень притязаний ________________________________________________

24.7. копинг-механизмы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Оценка физического развития _________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть):

     высокий,    удовлетворительный,       низкий.

27. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть):  благоприятный,  относительно

благоприятный, неясный, неблагоприятный.

28. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничение жизнедеятельности	Пoдлежит		Не подлежит
Способность к:	Восста- новле- нию	Компен- сации	Восста- новле- нию	Компен- сации
самообслуживанию (1, 2, 3)
передвижению (1, 2, 3)
ориентации (1, 2, 3)
общению (1, 2, 3)
обучению (1, 2, 3)
трудовой деятельности (1, 2, 3)
контр.за своим поведен. (1, 2, 3)

29. Реабилитационно-экспертное заключение.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: реабилитолог__________________ расшифровка подписи______________

             психолог__________________ расшифровка подписи______________

специалист по соц.работе ______________ расшифровка подписи______________

председатель бюро МСЭ__________________ расшифровка подписи______________

     МП

Программа медицинской реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Объем	Сроки выпол- нения	Ответ- ственный исполни- тель	Получен- ный ре- зультат. Причина невыпол-я
		перв	повт.
1	2	3		4	5	6	7
1.	Восстановительная терапия:
1.1 В И Д Ы
1.2 Ф О Р М Ы	Поликлиника
	Стационар
	Диспансер
	Санаторий
	Спец.реабилитационный центр
	Другие
1.3	Диспансерное наблюдение
2.	Реконструктивная хирургия
3.	Протезно-ортопедическая помощь
4.	Технические средства мед.реабилитации
5.	Другие виды мед.реабилитации
	----------------------------	-----	-----	-----	------	--------	---------

     С содержанием программы мед.реабилитации согласен

______________________    __________________   дата  _________________

     подпись                    Ф.И.О.

Динамическое наблюдение

Дата	Цель	Результат
----------	-----------------------------	------------------------------

Программа профессиональной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР		Сроки выпол- нения	Ответ- ственный исполни- тель	Отметка об исполнении (подпись, печать)
		перв	повт.
1	2	3		4	5	6
1.	Профориентация Профотбор Профподбор
2.	Психологическая коррекция трудовых мотиваций
3.	Обучение (переобучение)
3.1	Общее образование
3.2	Профессиональное образование
3.3	Форма обучения
4.	Создание специального рабочего места инвалида
5.	Профессионально-производст- венная адаптация
6.	Трудоустройсво

7. Противопоказанные условия труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Показанные виды, объем, условия труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С содержанием программы профессиональной реабилитации согласен

______________________  _____________________  __________________________

     подпись                   Ф.И.О.               Дата заполнения

Динамическое наблюдение

Дата	Цель	Результат
----------	-----------------------------	------------------------------

Программа социальной реабилитации

N п/п	Наименование мероприятия	Включено в ИПР перв. повт		Сроки выполнения	Ответственный исполнитель	Полученный результат. Причина невыполнения.
1	2	3		4	5	6
1.	Социально-бытовая и средовая адаптация
1.1	Консультирование по воп- росам социально-бытовой и средовой адаптации
1.2	Обучение навыкам самооб- служивания
1.3	Приспособление бытовых условий к потребностям инвалида
1.4	Обеспечение техническими средствами реабилитации
1.5	Обучение пользованию техническими средствами реабилитации
1.6	Направление в территори- альный Центр социальной реабилитации
2.	Оказание социально- психологической помощи
3.	Физическая реабилитация
4.	Санаторно-курортное лечение
5.	Другие виды социальной реабилитации

     С содержанием программы социальной  реабилитации  согласен,

 _________________________   ______________________  ___________________

        подпись                     Ф.И.О.             дата заполнения

Динамическое наблюдение

Дата	Цель	Результат
----------	-----------------------------	------------------------------

     С содержанием индивидуальной программы реабилитации  согласен,

 _________________________   ______________________  ___________________

        подпись                     Ф.И.О.             дата заполнения

Заключение о выполнении индивидуальной программы
реабилитации инвалида

     Индивидуальная программа реабилитации инвалида реализована:

     полностью к "____ " _____________________ 200__г.

     частично ________% к "_____"_____________ 200__г.

     не реализована (причина)___________________________________________

________________________________________________________________________

Оценка результатов реализации ИПР:

	Восстановление		Компенсация
Функции организма:	полное	частич- ное	полная	частич- ное
1. Психические: восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции, воля. 2. Сенсорные: зрение, слух, обоняние, осязание. 3. Стато-динамическая. 4. Кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции. Ограничения жизнедеятельности: Способность к: 1. самообслуживанию 2. передвижению 3. общению 4. обучению 5. ориентации 6. игровой деятельности 7. контролю за своим поведением 8. трудовой деятельности

Оценка результатов по динамике инвалидности:

инвалидность не установлена

установлена менее тяжелая группа инвалидности

группа инвалидности осталась без изменений

установлена более тяжелая группа инвалидности

     "Утверждаю" Председатель бюро

                 медико-социальной экспертизы  __________________________

                                                      (подпись)

      М.П.       Дата утверждения "____"_______________200 г.