Приложение 17. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 158-пк настоящее приложение дополнено приложением 17

Приложение 17
к Регламенту

                                    Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    проживающей(ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                Заявление

     Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

признана    участницей  подпрограммы  на  ____________  год,  включена  в

резервный  список на получение социальной выплаты в планируемом году и не

получила свидетельство в _____ году.

     На    дату   подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,  имеющие

значение  для  расчета  размера и (или) предоставления социальной выплаты

(смена   места  жительства,  рождение  (усыновление)  ребенка,  изменение

семейного  положения,  состава  семьи,  достижение  предельного  возраста

супругов  или  одного из них или одного из родителей в неполной семьи) не

изменились.

     В случае  изменения  обстоятельств,  указать какие обстоятельства из

выше перечисленных изменились: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  согласие  моей семьи участвовать в подпрограмме и прошу

включить  мою  семью  в  список  участников  подпрограммы  на  ____ год в

соответствии    с    датой    регистрации    заявления    на   участие  в

подпрограмме ____________.

_______________                                    ______________________

(подпись, дата)                                    (расшифровка подписи)

Документы принял: "___" ________ 20___ г. _______________________________

                                           (Ф.И.О. специалиста, подпись)