Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Регламенту

                             Руководителю _______________________________

                                             (наименование учреждения)

                             родителя (законного представителя)

                             фамилия _______________ имя ________________

                             отчество ___________________________________

                             Место жительства: город ____________________

                             улица ________________ дом _____ корп. _____

                             кв. _____ Телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                                   (наименование учреждения)

моего(ю) сына (дочь) ____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                      дата и место рождения ребенка)

место жительства ребенка: город _________________ улица _________________

дом _______ корп. ______ кв. _____.

     Сведения о втором родителе (законном представителе):

фамилия _______________ имя _________________ отчество _________________;

место жительства: город _____________________ улица _____________________

дом _____ корп. _____ кв. _____, телефон _______________________________.

     С  уставом  образовательного  учреждения, лицензией на право ведения

образовательной  деятельности,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми образовательным учреждением, _______________________________

_________________________________________________________________________

               (перечислить документы, регламентирующие

_________________________________________________________, ознакомлен(а).

      организацию образовательного процесса)

___________                                     _________________________

   дата                                             подпись заявителя

___________     _________________________________________________________

   дата           подпись второго родителя (законного представителя)

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных  своих  и  своего

ребёнка,  а  именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,    обезличивание,  блокирование,  передачу  и  уничтожение

следующих персональных данных:

     - данные свидетельства о рождении ребенка;

     - паспортные данные родителей (законных представителей);

     - данные, подтверждающие законность представления прав ребёнка;

     -  адрес  регистрации  и  проживания  ребенка  и родителей (законных

представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

     -    сведения    о    месте    работы  (учебы)  родителей  (законных

представителей);

     - сведения о состоянии здоровья ребенка;

     - данные страхового медицинского полиса ребенка;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

     - данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);

___________                                     _________________________

   дата                                             подпись заявителя

___________     _________________________________________________________

   дата           подпись второго родителя (законного представителя)