Приложение N 2. Сведения о представляемом к знаку отличия Тюменской области "За мужественный поступок"

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 30 марта 2015 г. N 50

                             СВЕДЕНИЯ

                о представляемом к знаку отличия

            Тюменской области "За мужественный поступок"

1. Ф.И.О.

2. Должность и место деятельности (по основному месту работы)

3. Пол

муж.

жен.

4. Дата рождения

5. Сведения о произошедшем событии и конкретных действиях кандидата

6. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом

номер протокола

дата

Руководитель организации

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

дата

7. Согласие кандидата на обработку персональных данных, содержащихся в бланке сведений Я,________________________________________________________________________, проживающий (-ая) по адресу: ________________________________________________, документ, удостоверяющий личность:_________________ серия ____________________ номер__________________________, кем и когда выдан __________________________ _________________________________________________________________________, с целью рассмотрения наградных материалов и учета награжденных лиц предоставляю уполномоченным должностным лицам исполнительных органов государственной власти и местного самоуправления Тюменской области в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочное согласие на автоматизированную обработку и использование моих персональных данных, (фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, какими наградами и поощрениями отмечен (-а), должность, место работы, общий стаж работы, стаж работы в отрасли, периоды трудовой деятельности и другие данные, содержащиеся в бланке сведений). Согласен (-а) на совершение необходимых действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации. Я ознакомлен с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. "___"______________ ____ г. __________________________ (подпись)