Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 20 апреля 2015 г. N 147-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов
на оплату жилья,
коммунальных услуг,
услуг связи
(с изменениями от 26 октября 2011 г.,
5 июня, 22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
20 апреля 2015 г.)

                                     В управление социальной защиты

                                     населения __________________________

                                                    (города, района)

                              Заявление

                  о возмещении расходов на оплату

              жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

             (на основании записи в паспорте)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                             (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  в  случае представления интересов гражданина, имеющего право

на  возмещение  расходов  на  оплату  жилищно-коммунальных услуг, третьим

лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

        (указать льготную категорию, напр. ветеран труда, инвалид,

                   реабилитированное лицо и т.д.)

Наименование  органа,  выдавшего  документ, подтверждающий принадлежность

гражданина  к  льготной  категории  (за  исключением работающих граждан и

пенсионеров  из  их  числа,  указанных  в  подпунктах  "ц",  "ш" пункта 2

Положения):______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Справка  о  признании  семьи  малоимущей  для  получения  государственной

социальной   помощи   и  (или)  мер  социальной  поддержки,  выдана  (для

многодетной семьи) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/  через почтовое отделение связи

/-\

\-/  по адресу регистрации

/-\

\-/  на счет в банке

Почтовый  адрес  (электронный  адрес),  на  который необходимо отправлять

уведомление о принятом решении: _________________________________________

Прилагаю документы:____________________________