Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2.

2.1 Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях _____ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

31

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

32

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

33

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

44

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд:<2>

55

Цель использования земельного участка:

3

36

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<3>

77

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка<4>

8

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

9

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

10

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

11

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

12

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального<5>

"_____" ___________ _______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<6>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

14

Примечание:

16

Подпись

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

18

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

   <1> Указывается основание предоставления земельного участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

статьей  39.5,  пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

   <2> Указываются,  если земельный участок предоставляется взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

   <3>  Указывается,  если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных указанными документом и (или)

проектом.

   <4> Указывается,  если земельный участок образовывался или его

границы уточнялись на основании данного решения.

   <5>, <6>  Заполняется  в  случае  если  Заявителем является

индивидуальный предприниматель.