Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                                                 Заместителю Главы района

                                    _____________________________________

                                    фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                    _____________________________________

                                      полное наименование организации -

                                    _____________________________________

                                    для юридических лиц, почтовый индекс

                                    _____________________________________

                                      и адрес, адрес электронной почты,

                                    _____________________________________

                                      указываются по желанию заявителя),

                                               телефон, факс

                                Заявление

               о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                   объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать     разрешение    на    ввод    в    эксплуатацию    построенного,

реконструированного    объекта    капитального  строительства;  линейного

объекта;    объекта    капитального  строительства,  входящего  в  состав

линейного    объекта;    завершенного   работами  по  сохранению  объекта

культурного  наследия,  при которых затрагивались конструктивные и другие

характеристики надежности и безопасности объекта,

оставляется   один   из перечисленных видов объектов, на который выдается

разрешение   на ввод   объекта   в  эксплуатацию, остальные виды объектов

зачеркиваются

объекта капитального строительства ______________________________________

                                        (наименование объекта (этапа)

_________________________________________________________________________

  капитального строительства, в соответствии с проектной документацией,

                        кадастровый номер объекта)

Расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства в

                         соответствии с государственным адресным реестром

                         с указанием реквизитов документов о присвоении,

                                         об изменении адреса

К заявлению прилагаются:

1.* Правоустанавливающим  документом(1)  на  земельный  участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством).

2.* Градостроительный план земельного участка от ________ 20__________ г.

N _________, выдан ______________________________________________________

                       (наименование документа, наименование органа,

                         выдавшего документ, дата и номер документа)

3.* Разрешение     на   строительство   от "_______" _____________ 20____

N ________________________;

4. Акт приемки объекта капитального строительства от "____" ______ 20____

N ______________________________________________________________________;

    (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании

                                договора);

5. Соответствие   построенного,  реконструированного объекта капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается ________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                          номер документа)

6. Соответствие   параметров  построенного,  реконструированного  объекта

капитального   строительства   проектной   документации,   в   том  числе

требованиям   энергетической   эффективности   и требованиям оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических   ресурсов    подтверждается   (за   исключением   случаев

осуществления    строительства,   реконструкции,   капитального   ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства) _______________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                              номер документа)

Класс энергоэффективности здания ________________________________________

Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади _____________________

(1) Свидетельство    о   государственной   регистрации   права   является

правоподтверждающим документом на земельный участок

Материалы утепления наружных ограждающих конструкций ____________________

Заполнение световых проемов _____________________________________________

7. Соответствие   построенного,  реконструированного объекта капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

Водоснабжение ___________________________________________________________

                (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                           документ, дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

                           (наименование документа, наименование органа,

                            выдавшего документ, дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

                (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                            документ, дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

                  (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                            документ, дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

                (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                            документ, дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

                         (наименование документа, наименование органа,

                          выдавшего документ, дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

8. Схема,   отображающая  расположение  построенного, реконструированного

объекта   капитального   строительства,   расположение   сетей инженерно-

технического   обеспечения в  границах земельного участка и планировочную

организацию   земельного  участка  и  подписанная  лицом,  осуществляющим

строительство  (лицом,  осуществляющим  строительство, и застройщиком или

техническим     заказчиком    в   случае   осуществления   строительства,

реконструкции    на   основании   договора),   за   исключением   случаев

строительства, реконструкции линейного объекта

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата выполнения

                           работ, вид работы)

9. * Заключение  органа государственного строительного надзора (в случае,

если  предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)

о  соответствии   построенного,  реконструированного,  отремонтированного

объекта  капитального строительства требованиям технических регламентов и

проектной   документации,   в   том   числе   требованиям  энергетической

эффективности    и    требованиям   оснащенности   объекта   капитального

строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов: _____

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, выдавшего заключение, дата и номер заключения).

10. Заключение   государственного   экологического   контроля  в случаях,

предусмотренных   частью 7   статьи 54   Градостроительного   кодекса РФ,

получено ________________________________________________________________

            (наименование документа, наименование органа, выдавшего

                      заключение, дата и номер заключения).

11. Технический план ____________________________________________________

                     (дата подготовки технического плана; фамилия, имя,

                      отчество (при наличии) кадастрового инженера, его

                     подготовившего; номер, дата выдачи квалификационного

                    аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной

                       власти субъектов Российской Федерации, выдавший

                     квалификационный аттестат, дата внесения сведений о

                        кадастровом инженере в государственный реестр

                                       кадастровых инженеров)

12. Документ,    подтверждающий    заключение    договора   обязательного

страхования  гражданской  ответственности  владельца  опасного объекта за

причинение  вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с

законодательством   Российской   Федерации   об  обязательном страховании

гражданской   ответственности  владельца  опасного  объекта за причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте.

13. * Документы о технико-экономических показателях объектов капитального

строительства отражены __________________________________________________

                         (наименование документа, наименование органа,

                          выдавшего документ, дата и номер документа)

14. Согласно  приказа  Министерства строительства и жилищно-коммунального

хозяйства   Российской   Федерации   от   19 февраля   2015 г.   N 117/пр

дополнительно сообщаю:

а) строительный объем -всего (куб. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в том числе надземной части (куб. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

б) общая площадь (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в) площадь нежилых помещений (кв. м.):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

г) площадь встроенно-пристроенных помещений (кв. м):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

д) количество зданий, сооружений (шт) (по проекту/фактически) __________

________________________________________________________________________,

        (должно соответствовать количеству технических планов)

е) количество мест, помещений, вместимость, мощность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

ж) количество этажей, в том числе подземных: (по проекту/фактически)____

__________________________________________,

и) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд

и террас) (кв. м): (по проекту/фактически) _____________________________,

к) общая  площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества

в многоквартирном доме (кв. м): (по проекту/фактически) ________________,

л) количество секций (по проекту/фактически) ___________________________,

м) количество квартир/общая площадь, всего (шт/кв. м.)

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в том числе:

1-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) _______________________,

2-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) _______________________,

3-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) _______________________,

4-комнатные (шт./кв. м.) (по проекту/фактически) _______________________,

более чем 4-комнатные (шт./ кв. м.) (по проекту/фактически) ____________,

н) общая  площадь  жилых  помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и

террас), кв. м:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

п) сети и системы инженерно-технического обеспечения:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

р) лифты, эскалаторы, инвалидные подъемники (шт):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

с) материал фундаментов, стен, перекрытий, кровли:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

т) иные показатели:_____________________________________________________.

Линейные объекты:

а) категория (класс):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

б) протяженность:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

в) мощность   (пропускная    способность,   грузооборот,    интенсивность

движения):

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

г) диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

д) тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи:

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

е) перечень    конструктивных    элементов,    оказывающих   влияние   на

безопасность: (по проекту/фактически) __________________________________,

ж) иные показатели: ____________________________________________________.

** Стоимость   строительства   объекта  -  всего,  тыс. руб. (по проекту/

фактически) ____________________________________________________________,

     Прошу   уведомить   о  результате рассмотрения заявления о продлении

срока   действия   разрешения   на   строительство  объекта  капитального

строительства  посредством  телефона,  СМС-сообщения на мобильный телефон

или электронный адрес: __________________________________________________

                        (данная графа заполняется по желанию гражданина,

                       в ней указывается способ уведомления, указывается

                              номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________ ___________________ _____________________

                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись специалиста, уполномоченного на прием документов,

_________/Ф.И.О./ Дата ______ вх. N _______________

* документы предоставляются по желанию заявителя.

** только  для  объектов,  финансируемых  за счет средств соответствующих

бюджетов