Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящегося в муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 25 мая 2015 г. N 88-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 19 ноября 2012 г., 17 марта,
1 декабря 2014 г., 25 мая 2015 г.)

                            Форма заявления*

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

               находящегося в муниципальной собственности

                                                   Директору департамента

                                 земельных отношений и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

                                 ________________________________________

     Сведения о заявителе:

     полное наименование юридического лица (фамилия, имя и  (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

     адрес  места   нахождения   юридического   лица   (место  жительства

гражданина): ___________________________________________________________;

     СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ________________________;

     организационно-правовая   форма   и   сведения   о   государственной

регистрации  заявителя  в  Едином государственном реестре юридических лиц

(в случае, если заявление подается юридическим лицом) ___________________

________________________________________________________________________;

     фамилия,   имя   и  при наличии  отчество представителя  заявителя и

реквизиты документа,  подтверждающего  его  полномочия  (в  случае,  если

заявление подается представителем заявителя) ____________________________

________________________________________________________________________;

     реквизиты  документа,  удостоверяющего личность заявителя (в случае,

если заявление подается физическим лицом): ______________________________

________________________________________________________________________;

    контактная информация: номер телефона ________________________, адрес

электронной почты ___________________________, почтовый адрес для связи с

заявителем _____________________________________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель или  земельного

участка: кадастровый номер земельного участка: __________________________

_________________________________________________________________________

     предполагаемые цели использования  земель  или  земельного участка в

соответствии   с   пунктом 1 статьи 39.34   Земельного кодекса Российской

Федерации: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков,

установленных   пунктом   1   статьи 39.34 Земельного кодекса  Российской

Федерации) ______________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  получением уведомления о результатах предоставления муниципальной

услуги посредством:

     СМС - сообщений на мобильный телефон согласен ______________________

                                   (подпись заявителя (в случае согласия)

     направления уведомления на электронный адрес согласен ______________

                                    подпись заявителя (в случае согласия)

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(выбирается  заявителем  в  случае  подачи заявления в форме электронного

документа):

     Лично _______________

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     Посредством электронной почты ______________________________________

     Посредством  размещения  на  официальном  сайте,  ссылка  на который

направляется заявителю на адрес электронной почты _______________________

     Способ  получения  результата  предоставления муниципальной услуги в

бумажном виде:

     Лично _______________

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

"____"_______________20__        ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

     *  -  заявление  юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением информации, предусмотренной формой заявления,