Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     об установлении доплаты к пенсии

     Я,_________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     дата рождения ______________________________________________________

     проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

                                       (согласно регистрации)

     фактическое проживание ____________________________________________,

     телефон ____________________ электронный адрес ____________________,

_____________________________________ N ___________ серия ______________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан _____________________________________________________________,

                              (когда, кем, дата выдачи)

-------------------------------------------------------------------------

         заполняется в случае представления интересов гражданина,

            имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

     представляю интересы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, адрес места жительства, реквизиты документа,

    удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются)

     на основании _______________________________________________________

               (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     прошу    установить   мне/представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть)  доплату  к  пенсии  за  заслуги  перед  Тюменской областью.

Заявляю,  что  я/представляемый  мной  гражданин  оплачиваемой  работы не

имею/не    имеет,    предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь/не

занимается.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

или  учреждение  социального  обслуживания  по месту жительства в течение

пяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаю:

     1.    Документы    о    государственных  наградах  или  о  получении

персональной пенсии союзного или республиканского значения:

     а) ________________________________________________________________;

     б) ________________________________________________________________.

     2. Копию трудовой книжки.

     Сообщаю,    что  я/представляемый  мной  гражданин  являюсь/является

получателем    пенсии    по  старости  (инвалидности)  в  соответствии  с

Федеральным   законом  от  17.12.2001  N 173-ФЗ  "О  трудовых  пенсиях  в

Российской Федерации" с ________________________________________________.

                                (указать дату назначения пенсии)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ по адресу регистрации

/-\

\-/ фактического проживания

/-\

\-/ на счет в банке

     номер счета _________________________ БИК __________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"__" ____________ 20 __ г. ________________________________

                                  (подпись заявителя)

_________________________ _______________________________________________

(дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

                                 РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

об установлении  доплаты  к пенсии за  заслуги  перед Тюменской  областью

принято "__" ___________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)