Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Вагайского муниципального района от 7 марта 2014 г. N 25 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 25 июня 2012 г.,
7 марта 2014 г.)

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                                           рождении), место

                               __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                               __________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

  (строка заполняется при наличии оснований: указать основание, данные

    документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилии, имя, отчество заявителя)

     проживаю по адресу: ________________________________________________

                            (адрес жилого помещения, где проживает на

                                     момент подачи заявления)

_______________________, с "____"________________________________________

     С составом семьи ______ человек:

     Супруг (а) _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные

                             паспорта, дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи свидетельства о браке)

     проживает по адресу: _______________________________________________

                               (адрес жилого помещения, где проживает

                                     на момент подачи заявления)

с "____" _________________________.

     (указывается дата вселения

         в жилое помещение)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

     проживает (ют) по адресу: __________________________________________

     Иные члены семьи ___________________________________________________

                       (указать степень родства, фамилия, имя, отчество,

                                          дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

     проживает по адресу: _______________________________________________

                               (адрес жилого помещения, где проживает

                                      на момент подачи заявления)

с "___" ___________________________ .

  (указывается дата вселения

     в жилое помещение)

     В  собственности  у  меня  и  /или  членов  моей  семьи имеются иные

объекты недвижимости ____________________________________________________

                           (земельный участок, объекты недвижимости,

                                  включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные:__________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                            данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть) __________________________

                                                 (в случае, если права

                                                прекращались указываются

_________________________________________________________________________

        жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

                      общая площадь жилых помещений)

     Кроме  того,  у  меня  и /или членов моей семьи имеется транспортное

средство _______________________________________________________________,

            (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

     оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

     земельный  участок  для  строительства  жилого дома, в том числе как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

                                      (в случае, если земельный участок

                                       предоставлялся указываются орган,

________________________________________________________________________;

     принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь,

       место нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

     бюджетные    средства   на  приобретение  или  строительство  жилого

помещения _______________________________________________________________

             (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

                                   принявший решение,

_______________________________________________________________________ .

                   реквизиты решения о предоставлении)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________ __________________________________________________

           (подпись)                    (расшифровка подписи)

     2. ______________ __________________________________________________

           (подпись)                    (расшифровка подписи)

     3. ______________ __________________________________________________

           (подпись)                    (расшифровка подписи)

     4. ______________ __________________________________________________

           (подпись)                    (расшифровка подписи)

     5. ______________ __________________________________________________

           (подпись)                    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ _________________ (должность) _________ (подпись)

     Дата _________ вх. N ___________