Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Ялуторовска от 11 октября 2012 г. N 795-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"
(с изменениями от 11 октября 2012 г.)

                                                   Директору

                                        _________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя,

                                            законного представителя)

                                        проживающего (щей) по адресу: ___

                                        _________________________________

                                        Телефон: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                                    (наименование учреждения)

моего ребенка ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Дата _____________________                  Подпись______________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

в _______________________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения)

Фамилия,   имя,   отчество,   паспортные   данные   родителя   (законного

представителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка (детей) __________________________________________________

Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон родителя  (законного

представителя) __________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О

персональных  данных"  выражаю свое согласие на обработку образовательным

учреждением _____________________________________________________________

                               (наименование учреждения)

     в  том числе в автоматизированном режиме, моих персональных данных и

данных  моего  ребенка,  в  целях предоставления мне муниципальной услуги

"Прием    заявлений,    постановки    на    учет  и  зачисления  детей  в

образовательные   учреждения,  реализующие  основную  общеобразовательную

программу дошкольного образования (детские сады)".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

семейное, социальное положения, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие действует до выбытия ребенка из образовательного

учреждения.

"___"_______20___ года            _______________________________________

                               подпись родителя (законного представителя)