Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Ялуторовска от 11 октября 2012 г. N 795-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации
об образовательных программах и учебных
планах, рабочих программах учебных
курсов, предметов, дисциплин
(модулей), годовых календарных
учебных графиках"
(с изменениями от 11 октября 2012 г.)

                                     Директору __________________________

                                               (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, и.о. директора)

                                     Родителя (законного представителя)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                           (адрес места жительства)

                                     Телефон: ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить  информацию  об  образовательных  программах  и

учебных планах, рабочих программах учебных курсов,  предметов,  дисциплин

(модулей), годовых календарных учебных графиках (нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

     Информацию прошу направить:

по электронной почте ____________________________________________________

                                        (адрес e-mail)

по следующему адресу ____________________________________________________

                                       (почтовый адрес)

_______________________                  "____"_________________20__ года

      (подпись)

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

в _______________________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения)

     Фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные  родителя   (законного

представителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Ф.И.О. ребенка (детей) _____________________________________________

     Почтовый   и/или  электронный  адрес,  контактный  телефон  родителя

(законного представителя) _______________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О

персональных  данных"  выражаю свое согласие на обработку образовательным

учреждением

_________________________________________________________________________

                       (наименование учреждения)

     в том числе  в автоматизированном режиме, моих персональных данных и

данных  моего  ребенка,  в  целях предоставления мне муниципальной услуги

"Предоставление   информации  об  образовательных  программах  и  учебных

планах,    рабочих    программах  учебных  курсов,  предметов,  дисциплин

(модулей), годовых календарных учебных графиках".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

семейное, социальное положения, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие действует до выбытия ребенка из образовательного

учреждения.

"___"_______20___ года            _______________________________________

                               подпись родителя (законного представителя)