Приложение N 1. Заявление о согласовании акта выбора и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Главе Вагайского

                                 муниципального района

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью,

                                                 дата рождения)

                                 паспорт серия ___________ N ____________

                                 выдан "____" _______________ ________ г.

                                 ________________________________________

                                                (кем выдан)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                                 ________________________________________

                                            (место регистрации)

                                 проживающего (ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                     (место фактического проживания)

                                 номер телефона _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о согласовании акта выбора

          и предварительном согласовании места размещения объекта

     Прошу  согласовать акт  выбора  и  предварительно согласовать  место

размещения объекта ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью _________ кв. м, расположенный: ______________________________

_________________________________________________________________________

             (адресные или иные ориентиры земельного участка,

                       кадастровый номер при наличии)

     На обработку персональных данных ___________________________________

                                           (согласен(а)/не согласен(а))

     "___" _____________ 20 __ г. _________________ _____________________

      (дата подачи заявления)           (подпись) (расшифровка подписи)