Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 мая 2013 г. N 182-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядкупредоставления государственной
поддержки в форме субсидии
на финансовое обеспечение грантов
Правительства Тюменской области на
осуществление театральных
творческих проектов
в Тюменской области
(с изменениями от 16 июля, 3 сентября 2012 г.,
27 мая 2013 г.)

                               Заявка

       на получение государственной поддержки в форме субсидии на

    финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на

   осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

                                                   (для физического лица)

1. Наименование гранта, номинации, категории:____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование творческого проекта (спектакля):_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Количество задействованных лиц в постановке спектакля: _______________

4. Предполагаемая длительность прокатной судьбы спектакля: ______________

5. Источники финансирования творческого проекта:_________________________

_________________________________________________________________________

6. Объем  финансирования   проекта   за   счет   средств  государственной

поддержки, руб.: ________________________________________________________

7. Ф.И.О. руководителя творческого проекта:______________________________

_________________________________________________________________________

8. Ф.И.О. претендента на получение гранта:_______________________________

_________________________________________________________________________

9. Паспортные данные претендента на получение гранта:

______________________/_____________________

        (серия)                 (номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

10. Адрес претендента на получение гранта:

- по месту жительства (прописки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фактический: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контактные данные:

Домашний телефон: _______________________________________________________

Мобильный телефон: ______________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

12. Ф.И.О., контактный телефон ответственного за подготовку отчетности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.

     Претендент  (ты)  на  получение  государственной  поддержки согласен

(ны)    с    условиями    предоставления    государственной    поддержки,

установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.

     Задолженность  по расчетам с налоговым органом на дату представления

заявки отсутствует.

     Задолженность  перед  государственными внебюджетными фондами на дату

представления заявки отсутствует.

Ф.И.О претендента на

получение гранта: _____________________________    ______________________

                                                           (Подпись)

                            Прохождение заявки

           (заполняется департаментом культуры Тюменской области)

              Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Директор

департамента

культуры

Тюменской     _________________   _________________   ___________________

области            (Ф.И.О)             (Подпись)             (Дата)

                             Заявка 

        на получение государственной поддержки в форме субсидии на

     финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области на

     осуществление театральных творческих проектов в Тюменской области

                                                  (для юридического лица)

1. Наименование организации (заявителя), Ф.И.О. руководителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование гранта, номинации, категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Название творческого проекта (спектакля):_____________________________

_________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. руководителя творческого проекта:______________________________

_________________________________________________________________________

5. Количество задействованных лиц в постановке спектакля:________________

6. Предполагаемая длительность прокатной судьбы спектакля: ______________

_________________________________________________________________________

7. Источники финансирования творческого проекта__________________________

_________________________________________________________________________

8. Объем    финансирования   проекта  за  счет  средств   государственной

поддержки, руб.:

_________________________________________________________________________

9. Адрес:

- юридический:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- фактический:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Контактные данные:

Телефон/факс: ___________________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

11. Реквизиты организации:

ИНН:_____________________________________________________________________

КПП:_____________________________________________________________________

Расчетный счет:__________________________________________________________

Корреспондентский счет:__________________________________________________

Наименование банка:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

БИК:_____________________________________________________________________

12. Ф.И.О., контактный телефон бухгалтера, ответственного за подготовку и

представление отчетности:________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Дата подачи заявки: "____" ________ 20___ г.

     Претендент  (ты)  на  получение  государственной  поддержки согласен

(ны)    с    условиями    предоставления    государственной    поддержки,

установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.

     Претендент,  а также его подразделения (при их наличии) не находится

в  процессе  ликвидации,  в  отношении  его  не  осуществляется процедура

банкротства,    имущество    претендента   не  арестовано,  экономическая

деятельность не приостановлена.

     Задолженность    по    расчетам    с    бюджетами   всех  уровней  и

государственными  внебюджетными  фондами  на  дату  представления  заявки

отсутствует.

     Просроченная    задолженность    по    ранее    предоставленным   из

федерального,  областного  или  местного бюджетов средствам на возвратной

основе на дату представления заявки отсутствует.

Ф.И.О. руководителя организации (претендента) на

получение гранта:_______________________________         ________________

                                                            (Подпись)

Ф.И.О. главного бухгалтера организации (претендента)

на получение гранта:____________________________         ________________

                                                            (Подпись)

                            Прохождение заявки

           (заполняется департаментом культуры Тюменской области)

              Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Директор

департамента

культуры

Тюменской     _________________   _________________   ___________________

области            (Ф.И.О)             (Подпись)             (Дата)